Một buổi sáng thứ Hai, kỹ thuật viên ca đêm để lại ghi chú: mẫu chứng glucose mức cao chạy lệch, nhưng "xem lại sau". Đến 9 giờ, khoa đã trả hơn 200 kết quả đường huyết. Không ai biết chính xác mẫu nào nằm sau điểm lệch đó, vì số liệu QC nằm trong một cuốn sổ, còn kết quả người bệnh nằm trong hệ thống khác.
Tình huống này là lý do nhiều khoa chuyển việc kiểm soát chất lượng xét nghiệm LIS thành quy trình tự động, bắt đầu từ nội kiểm. Bài này đi qua cách một hệ thống LIS xử lý nội kiểm từ lúc máy chạy mẫu chứng cho tới lúc khóa hoặc mở quyền duyệt kết quả, và những điểm cần kiểm tra khi khoa chọn giải pháp.
Nội kiểm trên giấy và Excel hay hỏng ở đâu
Phần lớn khoa xét nghiệm đã có quy trình nội kiểm. Vấn đề nằm ở khâu thực thi hằng ngày, khi dữ liệu đi qua tay người.
- Nhập lại số liệu: kỹ thuật viên chép giá trị mẫu chứng từ màn hình máy sang sổ hoặc bảng tính. Mỗi lần chép là một cơ hội sai, và không ai đối chiếu lại.
- Đọc biểu đồ thủ công: vẽ tay Levey-Jennings hay đọc quy tắc Westgard bằng mắt dễ bỏ sót chuỗi điểm trôi dần về một phía, đúng loại lỗi hệ thống nguy hiểm nhất.
- QC tách rời kết quả: bảng tính không biết lô mẫu người bệnh nào chạy sau điểm QC nào, nên khi QC lỗi, khoa không có danh sách mẫu bị ảnh hưởng.
- Không ai bị chặn: QC lỗi vẫn không ngăn được việc bấm duyệt. Việc dừng hay không phụ thuộc vào việc người trực có để ý thấy hay không.
Hệ thống LIS giải quyết cả bốn điểm này cùng lúc, vì nó nắm trong cùng một cơ sở dữ liệu cả mẫu chứng lẫn mẫu người bệnh. Nếu bạn chưa nắm LIS gồm những gì, bài hệ thống LIS là gì mô tả các phân hệ cơ bản.
Luồng kiểm soát chất lượng xét nghiệm LIS: nội kiểm tự động
Một luồng nội kiểm tự động hoàn chỉnh đi qua sáu việc, mỗi việc thay một thao tác thủ công.
- Khoa khai báo mẫu chứng: tên lô, hạn dùng, mức nồng độ (thấp, bình thường, cao), xét nghiệm đi kèm.
- Khoa đặt giá trị đích và độ lệch chuẩn cho từng xét nghiệm, từng máy, từng mức.
- Kỹ thuật viên đặt ống mẫu chứng lên máy như mẫu thường. Máy gửi kết quả về LIS qua kết nối hai chiều.
- LIS nhận diện đó là mẫu chứng (qua mã vạch hoặc vị trí khay), lưu điểm QC và tính lại các chỉ số.
- LIS đối chiếu điểm mới với bộ quy tắc, gắn trạng thái đạt, cảnh báo hoặc loại.
- Trạng thái đó quyết định kết quả người bệnh của xét nghiệm tương ứng có được duyệt hay không.
Mẫu chứng ba mức được dán mã vạch để LIS nhận diện là điểm QC, không lẫn với mẫu người bệnh
Bước 3 phụ thuộc vào chất lượng kết nối máy. Nếu máy chưa gửi dữ liệu hai chiều ổn định, mọi thứ phía sau chỉ là bảng tính đẹp hơn. Cách thiết lập đã được trình bày trong bài kết nối hai chiều máy xét nghiệm với LIS.
Biểu đồ Levey-Jennings và quy tắc Westgard chạy tự động
Biểu đồ Levey-Jennings vẽ các điểm QC theo thời gian, quanh đường giá trị trung bình, với các vạch ±1SD, ±2SD, ±3SD. LIS vẽ biểu đồ này tự động cho từng cặp máy - xét nghiệm - mức mẫu chứng, nên kỹ thuật viên chỉ cần mở lên xem.
Giá trị lớn hơn nằm ở phần đọc luật. Các quy tắc Westgard hay dùng gồm:
| Quy tắc | Điều kiện | Loại sai số thường gặp | Cách xử lý thông thường |
|---|---|---|---|
| 1-2s | 1 điểm vượt ±2SD | Cảnh báo | Kiểm tra các luật khác, chưa loại ngay |
| 1-3s | 1 điểm vượt ±3SD | Ngẫu nhiên | Loại lượt chạy |
| 2-2s | 2 điểm liên tiếp cùng phía vượt ±2SD | Hệ thống | Loại lượt chạy |
| R-4s | Chênh giữa 2 điểm trong cùng lượt vượt 4SD | Ngẫu nhiên | Loại lượt chạy |
| 4-1s | 4 điểm liên tiếp cùng phía vượt ±1SD | Hệ thống | Loại hoặc cảnh báo theo quy định khoa |
| 10x | 10 điểm liên tiếp cùng phía so với trung bình | Hệ thống | Loại hoặc cảnh báo theo quy định khoa |
Bộ luật nào áp cho xét nghiệm nào là quyết định chuyên môn của khoa, không phải của phần mềm. Phần mềm chỉ nên cho cấu hình linh hoạt: chọn luật theo từng xét nghiệm, đặt luật nào là cảnh báo, luật nào là loại.
Trưởng khoa và kỹ thuật viên cùng rà biểu đồ nội kiểm đầu ca trên màn hình LIS
Sai lầm thường gặp: đặt giá trị trung bình và SD theo số in trên tờ hướng dẫn của hãng mẫu chứng rồi dùng mãi. Khoảng giá trị của hãng thường rộng hơn dao động thực của máy tại khoa. Cách làm phổ biến hơn là chạy lô mới song song với lô cũ trong khoảng 20 lượt để khoa tự tính trung bình và SD thực tế, rồi nhập vào LIS.
Khóa duyệt kết quả khi nội kiểm lỗi
Đây là phần khác biệt nhất so với bảng tính. Khi LIS gắn trạng thái "loại" cho một lượt QC, hệ thống có thể:
- Chặn duyệt: kết quả của xét nghiệm đó trên máy đó không thể chuyển sang trạng thái đã duyệt, cho tới khi lượt QC mới đạt.
- Giữ kết quả ở trạng thái chờ: mẫu người bệnh vẫn được chạy, nhưng kết quả nằm trong hàng đợi, chưa gửi về bệnh án.
- Thông báo đúng người: kỹ thuật viên phụ trách máy và trưởng khoa nhận cảnh báo trên màn hình làm việc, không phải tự mở menu QC kiểm tra.
Với cảnh báo (ví dụ chỉ vi phạm 1-2s), khoa thường chọn cho phép duyệt có ghi chú. Mức nghiêm ngặt do khoa đặt, và mọi lần bỏ qua cảnh báo cần có tên người chịu trách nhiệm kèm lý do.
Truy vết mẫu bị ảnh hưởng và hồ sơ hành động khắc phục
Khi QC lỗi, câu hỏi tiếp theo luôn là: kể từ lần QC đạt gần nhất, những mẫu người bệnh nào đã được chạy trên máy này?
Với LIS, khoa lọc theo máy, xét nghiệm và khoảng thời gian, có ngay danh sách. Từ danh sách đó có thể:
- Chạy lại một số mẫu đại diện để đo mức lệch.
- Quyết định chạy lại toàn bộ hoặc chỉ nhóm nghi ngờ.
- Với kết quả đã trả, thông báo cho khoa lâm sàng và phát hành kết quả hiệu chỉnh khi cần.
Duyệt kết quả chỉ mở khi nội kiểm của xét nghiệm đó đang ở trạng thái đạt
Mỗi sự kiện QC lỗi nên đi kèm một bản ghi hành động khắc phục trong LIS: nguyên nhân dự đoán (thuốc thử hết hạn, chưa hiệu chuẩn, bọt khí, mẫu chứng bảo quản sai), việc đã làm, người làm, thời điểm QC đạt trở lại. Khi có đoàn đánh giá hoặc khi cần tra lại một sự cố nửa năm trước, đây là hồ sơ trả lời được ngay.
Báo cáo định kỳ cho trưởng khoa và hội đồng chất lượng
Dữ liệu QC tích lũy theo tháng có giá trị quản lý riêng. Một số báo cáo LIS nên xuất được không cần dựng tay:
- Tỷ lệ lượt QC bị loại theo máy, xét nghiệm, ca trực. Tỷ lệ cao ở một ca cho biết vấn đề nằm ở thao tác, không ở máy.
- Xu hướng độ chụm (CV) theo lô thuốc thử. Lô mới làm CV xấu đi là tín hiệu để làm việc với nhà cung cấp.
- Thời gian xử lý từ lúc QC lỗi tới khi QC đạt lại, dùng đánh giá năng lực phản ứng của khoa.
- Số lần duyệt kết quả khi đang cảnh báo, kèm người duyệt và lý do.
Báo cáo QC cũng là đầu vào tự nhiên cho việc theo dõi kết quả ngoại kiểm. Khoa nào đã có dữ liệu nội kiểm sạch sẽ thì phân tích ngoại kiểm nhanh hơn nhiều, vì đã biết máy nào ổn định, máy nào hay trôi.
Kiểm tra khi chọn LIS có phân hệ QC
Một danh sách ngắn để hỏi nhà cung cấp trong buổi demo:
- Dữ liệu mẫu chứng có nhận trực tiếp từ máy không, hay vẫn phải nhập tay?
- Cấu hình được trung bình, SD theo từng máy, từng lô, từng mức không?
- Bộ quy tắc Westgard có tùy chọn theo xét nghiệm, tách mức cảnh báo và mức loại không?
- QC lỗi có chặn được bước duyệt kết quả không, hay chỉ hiện cảnh báo?
- Có lọc được danh sách mẫu người bệnh trong khoảng nghi ngờ không?
- Hồ sơ hành động khắc phục có lưu cùng sự kiện QC và truy xuất được sau nhiều tháng không?
- Báo cáo QC xuất được theo định dạng khoa đang dùng cho hội đồng chất lượng không?
Một điểm cần nói thẳng: LIS không thay thế năng lực chuyên môn. Chọn sai giá trị đích, đặt luật quá lỏng hoặc bỏ qua cảnh báo thì phần mềm vẫn "xanh". Công cụ tốt chỉ làm cho việc làm đúng trở nên dễ và việc bỏ qua trở nên có dấu vết.
MyHospital có phân hệ LIS gắn liền với HIS: máy xét nghiệm gửi dữ liệu thẳng vào hệ thống, mẫu chứng và mẫu người bệnh cùng nằm trong một cơ sở dữ liệu nên truy vết được khi QC lỗi. Đặt lịch demo để xem luồng nội kiểm chạy trên danh sách máy của khoa bạn.
Triển khai nội kiểm tự động theo từng bước nhỏ
Khoa không cần bật toàn bộ tính năng ngay ngày đầu. Cách đi thực tế hơn là bắt đầu từ vài xét nghiệm có khối lượng lớn như glucose, creatinin, huyết học cơ bản. Chạy song song với sổ cũ khoảng hai tuần để kỹ thuật viên quen giao diện và để khoa chỉnh lại SD cho sát. Sau đó mới bật chặn duyệt và mở rộng dần sang các xét nghiệm còn lại.
Lộ trình triển khai chi tiết của cả hệ thống LIS, gồm phân công, đào tạo và kiểm thử, nằm trong bài triển khai hệ thống LIS. Còn nếu cần nhìn LIS trong tổng thể kết nối với chẩn đoán hình ảnh và BHYT, xem thêm bài về tích hợp liên thông HIS với LIS, RIS-PACS và BHYT.
Kết quả xét nghiệm đã qua kiểm soát chất lượng mới nên chảy vào hồ sơ bệnh án điện tử của người bệnh, nơi bác sĩ đọc để ra quyết định. Với các cơ sở đang cân nhắc cả hệ thống, phần mềm quản lý bệnh viện là nền tảng gắn LIS với các phân hệ khám, viện phí và hồ sơ bệnh án trên cùng dữ liệu.
