Bệnh án điện tử (EMR) đang trở thành bắt buộc tại tất cả bệnh viện trên cả nước theo lộ trình mới của Bộ Y tế. Vậy bệnh án điện tử là gì, có giá trị pháp lý ra sao và người bệnh tra cứu bằng cách nào? Bài viết dưới đây giải đáp đầy đủ và cập nhật theo quy định mới nhất.
Lưu ý nhanh: Người bệnh thường không truy cập trực tiếp vào "bệnh án điện tử" của bệnh viện, mà tra cứu lịch sử khám chữa bệnh, đơn thuốc thông qua Sổ sức khỏe điện tử trên VNeID. Phần dưới sẽ hướng dẫn chi tiết.
Bài viết bao gồm:
- Định nghĩa và giá trị pháp lý của bệnh án điện tử.
- Lợi ích đối với người bệnh, bác sĩ và bệnh viện.
- Quy định & lộ trình bắt buộc theo Thông tư 13/2025/TT-BYT.
- Cách tra cứu bệnh án điện tử và sổ sức khỏe điện tử (VNeID, cổng bệnh viện).
Bệnh án điện tử là gì?
Hồ sơ bệnh án điện tử (tiếng Anh: Electronic Medical Record - EMR) là hồ sơ bệnh án được lập, cập nhật, hiển thị, ký và xác nhận điện tử, lưu trữ, quản lý và khai thác bằng phương tiện điện tử, thay cho hồ sơ bệnh án giấy truyền thống.
Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT của Bộ Y tế (hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử, thay thế Thông tư 46/2018/TT-BYT đã hết hiệu lực), bệnh án điện tử phải bảo đảm các nguyên tắc:
- Có đầy đủ nội dung của hồ sơ bệnh án theo quy định tại Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT, đồng thời kết nối với số định danh cá nhân của người bệnh.
- Được ký, xác nhận điện tử bởi người chịu trách nhiệm - bằng chữ ký điện tử hợp pháp, kỹ thuật sinh trắc học, hoặc hình thức xác nhận điện tử khác theo pháp luật giao dịch điện tử - và có giá trị pháp lý như hồ sơ bệnh án giấy.
- Bảo đảm an toàn, bảo mật thông tin, sẵn sàng phục hồi và truy xuất dữ liệu, lưu trữ theo đúng thời hạn quy định.
Nói cách khác, bệnh án điện tử không chỉ là việc "số hóa giấy tờ", mà là một hệ thống quản lý toàn bộ thông tin khám chữa bệnh của người bệnh - từ chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng, đơn thuốc đến diễn biến điều trị - trên nền tảng phần mềm.
Bên cạnh EMR, bạn có thể còn nghe tới hai chữ viết tắt gần giống là EHR và PHR. Ba khái niệm này khác nhau ở chỗ ai sở hữu dữ liệu và dữ liệu được chia sẻ tới đâu - chúng tôi đã giải thích kỹ trong bài phân biệt EMR, EHR và PHR.
Lợi ích của bệnh án điện tử
Đối với người bệnh:
- Không phải mang theo, lưu giữ sổ khám và phim, kết quả xét nghiệm giấy.
- Tra cứu lại lịch sử khám chữa bệnh, đơn thuốc mọi lúc mọi nơi.
- Giảm trùng lặp xét nghiệm, tiết kiệm chi phí và thời gian chờ.
- Bớt thời gian ngồi đợi: khi hồ sơ đã có sẵn trên máy, các khâu hỏi bệnh, chỉ định xét nghiệm và kê đơn đều nhanh hơn hẳn (xem thêm: bệnh án điện tử rút ngắn thời gian khám bệnh thế nào).
Đối với bác sĩ và bệnh viện:
- Truy xuất nhanh tiền sử bệnh, hỗ trợ chẩn đoán chính xác, an toàn hơn. Chỉ vài thao tác, bác sĩ đã tra cứu được lịch sử khám, đơn thuốc và kết quả cận lâm sàng cũ để tránh chỉ định trùng lặp.
- Giảm sai sót do chữ viết tay, kê đơn rõ ràng, liên thông kết quả cận lâm sàng. Việc nhập liệu một lần và cảnh báo tự động là cách EMR chặn lỗi sao chép tay giữa các loại giấy tờ.
- Trả lại thời gian cho chuyên môn: EMR cắt bớt gánh nặng giấy tờ, ký tay và kê đơn giấy cho bác sĩ, để bác sĩ ngồi với người bệnh nhiều hơn ngồi với hồ sơ.
- Bác sĩ có thể mang máy tính bảng đi buồng, xem kết quả và ra y lệnh ngay tại giường bệnh thay vì quay về phòng hành chính ghi lại.
- Thông tin điều trị không bị đứt quãng khi đổi ê-kíp, bởi toàn bộ y lệnh và diễn biến được bàn giao liền mạch giữa các ca trực trên EMR.
- Tiết kiệm kho lưu trữ, thuận tiện thống kê, báo cáo và liên thông dữ liệu y tế. Nhìn rộng hơn về mặt quản trị, lợi ích của bệnh án điện tử với bệnh viện còn được đo bằng hiệu quả đầu tư (ROI).
Quy định và lộ trình triển khai bệnh án điện tử
Lộ trình ban đầu từng được quy định tại Thông tư 46/2018/TT-BYT, nhưng văn bản này đã hết hiệu lực kể từ ngày 06/6/2025. Căn cứ hiện hành là Thông tư 13/2025/TT-BYT (ban hành ngày 06/6/2025, có hiệu lực từ 21/7/2025), hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử với mốc thời gian rõ ràng hơn:
- Các bệnh viện: triển khai hồ sơ bệnh án điện tử chậm nhất ngày 30/9/2025.
- Các cơ sở khám chữa bệnh khác có người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú: hoàn thành chậm nhất ngày 31/12/2026.
Như vậy, bệnh án điện tử không còn là lựa chọn "khuyến khích" mà đã trở thành yêu cầu bắt buộc đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.
Nếu bạn đang làm việc trong ngành y tế và cần bức tranh đầy đủ về khung pháp lý, điều kiện hạ tầng cũng như các bước chuyển đổi, hãy đọc cẩm nang triển khai bệnh án điện tử cho bệnh viện. Hai câu hỏi được các bệnh viện quan tâm nhất khi bắt tay vào việc là tiền và rủi ro: chi phí triển khai bệnh án điện tử gồm những khoản nào và những sai lầm nào thường khiến dự án EMR thất bại.
Mỗi chuyên khoa có một mẫu bệnh án điện tử riêng
Nhiều người hình dung bệnh án điện tử là một biểu mẫu duy nhất dùng chung cho mọi trường hợp. Thực tế không phải vậy: hồ sơ của một sản phụ, một em bé hay một ca mổ được ghi theo các mẫu khác nhau, với những trường dữ liệu chuyên biệt do Bộ Y tế quy định. Vì thế, khi đi khám ở các khoa khác nhau, bạn sẽ thấy bác sĩ nhập những thông tin rất khác nhau:
- Nhi khoa: cân nặng, biểu đồ tăng trưởng và lịch sử tiêm chủng được ghi rất kỹ, vì liều thuốc cho trẻ tính theo cân nặng - xem bệnh án điện tử Nhi khoa.
- Sản phụ khoa: hồ sơ theo dõi thai kỳ, biểu đồ chuyển dạ và chỉ số của trẻ sơ sinh nằm trong các mẫu bệnh án điện tử Sản phụ khoa.
- Ngoại khoa: sau mổ, kíp phẫu thuật phải ghi lại chi tiết diễn biến ca mổ trong tường trình phẫu thuật và phiếu hậu phẫu trên hệ thống.
- Hồi sức tích cực (ICU): sinh hiệu được ghi theo từng giờ cùng thuốc vận mạch, máy thở - đặc thù của bệnh án điện tử Hồi sức tích cực.
- Da liễu: ảnh chụp tổn thương da được lưu theo mốc thời gian để so sánh tiến triển, như trong bệnh án điện tử Da liễu.
- Răng Hàm Mặt: tình trạng từng chiếc răng được vẽ trên sơ đồ răng tương tác, kèm kế hoạch điều trị - xem mẫu bệnh án điện tử Răng Hàm Mặt.
- Tai Mũi Họng: hình ảnh nội soi và ghi chép thủ thuật được lưu kèm hồ sơ theo mẫu bệnh án điện tử Tai Mũi Họng.
- Y học cổ truyền: tứ chẩn, bát cương và đơn thuốc thang cũng đã được số hóa trong mẫu bệnh án điện tử Y học cổ truyền.
Phân biệt bệnh án điện tử và sổ sức khỏe điện tử
Đây là hai khái niệm hay bị nhầm lẫn:
- Bệnh án điện tử (EMR): là hồ sơ chuyên môn do bệnh viện lập và quản lý nội bộ trong hệ thống phần mềm của cơ sở. Người bệnh không trực tiếp đăng nhập vào hệ thống này.
- Sổ sức khỏe điện tử: là bản ghi thông tin sức khỏe của cá nhân, được tích hợp trên ứng dụng VNeID, cho phép người dân tự tra cứu lịch sử khám chữa bệnh BHYT, đơn thuốc, chẩn đoán...
Vì vậy, khi muốn "tra cứu bệnh án điện tử", người bệnh trên thực tế sẽ tra cứu Sổ sức khỏe điện tử / lịch sử khám chữa bệnh của mình.
Cách tra cứu bệnh án điện tử & lịch sử khám chữa bệnh
Cách 1: Tra cứu qua ứng dụng VNeID (phổ biến nhất)
Điều kiện: tài khoản định danh điện tử mức độ 2 và ứng dụng VNeID phiên bản 2.1.10 trở lên.
Các bước thực hiện:
- Mở và đăng nhập ứng dụng VNeID trên điện thoại.
- Tại trang chủ, chọn mục "Hồ sơ sức khỏe".
- Chọn "Sổ sức khỏe điện tử".
- Xác nhận để hệ thống tích hợp thông tin lịch sử khám chữa bệnh.
- Nhập passcode (mã bảo mật) đã thiết lập.
- Xem lịch sử khám chữa bệnh: ngày khám, cơ sở y tế, chẩn đoán, đơn thuốc đã được kê...
Cách 2: Tra cứu qua cổng thông tin / ứng dụng của bệnh viện
Nhiều bệnh viện đã triển khai cổng tra cứu trực tuyến hoặc ứng dụng riêng, cho phép người bệnh đăng nhập bằng mã người bệnh/căn cước để xem kết quả khám, kết quả cận lâm sàng và lịch hẹn tái khám. Bạn có thể hỏi quầy tiếp đón hoặc tổng đài của bệnh viện về kênh tra cứu này.
Cách 3: Yêu cầu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh (hoặc người đại diện hợp pháp) có quyền được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản. Bạn liên hệ Phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận lưu trữ hồ sơ của bệnh viện để được hướng dẫn thủ tục.
Ở phía bệnh viện, đây là thao tác kết xuất hồ sơ bệnh án điện tử ra bản tóm tắt hoặc file PDF ký số - nhờ vậy bản giấy bạn nhận được vẫn có giá trị pháp lý đầy đủ.
Dữ liệu bệnh án của tôi có được bảo vệ không?
Đây là băn khoăn chính đáng khi hồ sơ sức khỏe chuyển từ tủ giấy sang máy tính. Quy định hiện hành buộc cơ sở khám chữa bệnh phải bảo mật thông tin và bảo đảm khả năng phục hồi dữ liệu, cụ thể là hai lớp bảo vệ:
- Không mất dữ liệu: bệnh viện phải có quy trình sao lưu dữ liệu bệnh án điện tử nhiều lớp, kiểm thử phục hồi định kỳ để đề phòng hỏng hóc hay tấn công mã độc.
- Không bị xem trộm: mọi lượt mở, sửa hồ sơ đều để lại dấu vết. Khi có nghi vấn truy cập trái phép, bộ phận công nghệ thông tin có thể dò lại nhật ký truy vết của bệnh án điện tử để biết ai đã xem hồ sơ của bạn, vào lúc nào.
