Trên thực tế triển khai mẫu bệnh án điện tử Y học cổ truyền, một số khoa Y học cổ truyền tại bệnh viện đa khoa lại dùng chung khuôn mẫu vốn thiết kế cho Tây y: khai thác triệu chứng cơ năng, chẩn đoán theo mã ICD-10, kê đơn theo hàm lượng thuốc tân dược. Hệ quả là bác sĩ Y học cổ truyền không có chỗ để ghi tứ chẩn, bát cương, biện chứng luận trị - buộc phải cầm bút ghi tay song song hồ sơ giấy. EMR trở thành gánh nặng nhập liệu kép thay vì công cụ tiết kiệm thời gian, và nguy cơ sai sót khi kê đơn thuốc thang vẫn còn nguyên.
Bác sĩ Y học cổ truyền vừa bắt mạch vừa đối chiếu dữ liệu trên bệnh án điện tử
Vì sao mẫu bệnh án Tây y không phù hợp với khoa Y học cổ truyền?
Phần lớn phần mềm EMR trên thị trường được xây dựng theo tư duy khai thác triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và chẩn đoán theo ICD-10. Cấu trúc này phù hợp với các chuyên khoa Tây y, nhưng lại thiếu hẳn những trường dữ liệu đặc thù của Y học cổ truyền như tứ chẩn, bát cương, tạng phủ.
Khi thiếu các trường này, bác sĩ Y học cổ truyền buộc phải ghi kép: vừa nhập vào EMR cho đủ thủ tục, vừa viết tay bệnh án giấy theo đúng mẫu chuyên khoa. Việc ghi trùng không chỉ tốn thời gian mà còn tiềm ẩn rủi ro thiếu sót hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định, đồng thời gây khó khăn khi tổng hợp dữ liệu biện chứng luận trị phục vụ thống kê, nghiên cứu khoa học hoặc kiểm tra chuyên môn.
Yêu cầu đặt ra rất rõ ràng: bệnh án Y học cổ truyền (cả ngoại trú lẫn nội trú) phải được lập theo đúng mẫu bệnh án Y học cổ truyền trong hệ thống mẫu hồ sơ bệnh án do Bộ Y tế quy định, cơ sở khám chữa bệnh cần đối chiếu văn bản hiện hành để áp dụng đúng phiên bản mẫu mới nhất. Số hóa không có nghĩa là lược bỏ hay thay thế cấu trúc này bằng mẫu Tây y cho "gọn".
Cấu trúc mẫu bệnh án Y học cổ truyền theo mẫu Bộ Y tế
Phần hành chính và lý do vào viện
Giống các chuyên khoa khác, bệnh án Y học cổ truyền mở đầu bằng phần hành chính: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, đối tượng bảo hiểm y tế, lý do vào viện và quá trình bệnh lý. Đây là phần dữ liệu có thể dùng chung với các mẫu hồ sơ bệnh án điện tử khác, do bộ phận tiếp đón thực hiện nhập liệu ban đầu.
Tứ chẩn - Vọng, Văn, Vấn, Thiết
Tứ chẩn là bốn phương pháp khám bệnh cốt lõi, quyết định chất lượng biện chứng luận trị phía sau:
- Vọng chẩn: quan sát thần, sắc, hình thái người bệnh và đặc biệt là thiệt chẩn (quan sát lưỡi, rêu lưỡi).
- Văn chẩn: nghe âm thanh (tiếng nói, tiếng ho, hơi thở) và ngửi mùi cơ thể, chất thải.
- Vấn chẩn: hỏi bệnh sử theo các nhóm hàn nhiệt, ra mồ hôi (hãn), ăn uống (ẩm thực), đại tiểu tiện (nhị tiện), giấc ngủ (thụy miên).
- Thiết chẩn: bắt mạch (mạch chẩn lục bộ) và xúc chẩn (sờ nắn để xác định vị trí, tính chất bất thường).
Biện chứng luận trị - Bát cương và Tạng phủ
Từ dữ liệu tứ chẩn, bác sĩ tiến hành biện chứng luận trị theo bát cương: âm dương, biểu lý, hàn nhiệt, hư thực. Song song đó là biện chứng theo tạng phủ, kinh lạc, khí huyết để xác định chính xác vị trí và tính chất bệnh lý trước khi đề ra hướng điều trị.
Pháp - Phương - Dược và đơn thuốc thang
Từ kết quả biện chứng, bác sĩ xác định pháp điều trị theo bát pháp (hãn, thổ, hạ, hòa, ôn, thanh, tiêu, bổ), lựa chọn phương thuốc cổ phương hoặc nghiệm phương gia giảm phù hợp, rồi kê đơn thuốc thang cụ thể gồm các vị thuốc, liều lượng và cách sắc, cách sử dụng.
Form nhập tứ chẩn được thiết kế dạng thẻ chọn nhanh giúp bác sĩ nhập liệu đầy đủ mà không mất thời gian
Bảng dưới đây cho thấy rõ khác biệt giữa nhóm trường dữ liệu bệnh án Tây y phổ thông và bệnh án Y học cổ truyền:
| Nhóm trường | Bệnh án Tây y | Bệnh án Y học cổ truyền |
|---|---|---|
| Khai thác bệnh sử | Triệu chứng cơ năng, thực thể | Vấn chẩn: hàn nhiệt, nhị tiện, ẩm thực, thụy miên |
| Chẩn đoán | Theo mã ICD-10 | Bát cương kết hợp biện chứng tạng phủ |
| Kê đơn | Thuốc tân dược theo hàm lượng, đơn vị viên/ống | Thuốc thang theo vị thuốc và thang, kèm cách sắc |
Số hóa mẫu bệnh án Y học cổ truyền trên EMR như thế nào?
Nguyên tắc thiết kế khi số hóa là giữ đúng cấu trúc mẫu Bộ Y tế đã ban hành, nhưng chuyển các mục từ ô văn bản tự do sang trường dữ liệu có cấu trúc để dễ tra cứu, thống kê và đối chiếu sau này.
Form nhập tứ chẩn nên thiết kế dạng lựa chọn nhanh (checkbox, dropdown) kết hợp ô ghi chú tự do cho các trường hợp đặc biệt. Đơn thuốc thang cần liên kết trực tiếp với kho vị thuốc để hệ thống tự tính chi phí và theo dõi tồn kho dược liệu theo thời gian thực. Với những phòng khám Y học cổ truyền có lượng người bệnh đông, tính năng nhập liệu bằng giọng nói khi hỏi bệnh giúp bác sĩ đọc để hỗ trợ ghi chú nhanh phần vấn chẩn cũng như các nhận định vọng chẩn, văn chẩn ngay trong lúc thăm khám, thay vì phải gõ tay từng mục sau khi khám xong.
Quy trình khám và ghi bệnh án Y học cổ truyền trên EMR thường gồm các bước sau:
- Bộ phận tiếp đón nhập thông tin hành chính của người bệnh vào hệ thống.
- Bác sĩ thực hiện tứ chẩn, nhập liệu trực tiếp trên form hoặc bằng giọng nói.
- Bác sĩ thực hiện biện chứng luận trị, chọn bát cương và tạng phủ liên quan trên hệ thống.
- Kê pháp điều trị, phương thuốc và đơn thuốc thang liên kết trực tiếp với kho dược liệu.
- Ký số hoàn thiện hồ sơ bệnh án và lưu trữ theo đúng quy định.
Đơn thuốc thang điện tử liên kết trực tiếp với kho dược liệu giúp kiểm soát tồn kho theo thời gian thực
Lợi ích khi khoa Y học cổ truyền triển khai bệnh án điện tử đúng đặc thù chuyên khoa
Khi mẫu bệnh án được số hóa đúng cấu trúc chuyên khoa, khoa Y học cổ truyền có thể rút ngắn thời gian ghi chép, không còn phải ghi trùng giữa hồ sơ giấy và hồ sơ điện tử. Dữ liệu biện chứng luận trị được chuẩn hóa, thuận tiện cho công tác thống kê, nghiên cứu khoa học và các đợt kiểm tra chuyên môn định kỳ. Việc liên kết đơn thuốc thang với kho dược liệu cũng giúp hạn chế sai sót về liều lượng và tương tác giữa các vị thuốc. Xa hơn, đây còn là bước đáp ứng yêu cầu hồ sơ bệnh án điện tử theo lộ trình chuyển đổi số chung của ngành y tế.
Sai lầm thường gặp khi số hóa bệnh án Y học cổ truyền:
- Copy nguyên mẫu bệnh án Tây y rồi chỉ đổi tên một vài trường cho có vẻ phù hợp.
- Bỏ sót trường mạch chẩn, thiệt chẩn - vốn là các mục bắt buộc theo mẫu hồ sơ bệnh án.
- Không liên kết đơn thuốc thang với kho dược liệu, khiến dữ liệu tồn kho sai lệch so với thực tế cấp phát.
Lựa chọn phần mềm quản lý bệnh viện có mẫu bệnh án Y học cổ truyền
Khi lựa chọn phần mềm cho khoa Y học cổ truyền, cần ưu tiên các tiêu chí: đúng mẫu bệnh án do Bộ Y tế quy định, cấu hình linh hoạt các trường tứ chẩn, hỗ trợ nhập liệu bằng giọng nói, liên kết được với kho dược liệu và đáp ứng yêu cầu lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định hiện hành. Đây cũng là yêu cầu chung khi triển khai mẫu bệnh án điện tử từng chuyên khoa tại bệnh viện đa khoa có nhiều chuyên khoa khác nhau.
MyHospital cho phép cấu hình mẫu bệnh án riêng cho từng chuyên khoa, trong đó có mẫu dành cho Y học cổ truyền với đầy đủ form tứ chẩn, bát cương - tạng phủ, hỗ trợ nhập liệu giọng nói khi hỏi bệnh và liên thông đơn thuốc thang với kho dược liệu. Nhờ đó, khoa Y học cổ truyền vừa tuân thủ đúng quy định hồ sơ bệnh án, vừa rút ngắn đáng kể thời gian nhập liệu cho bác sĩ.
Khoa Y học cổ truyền tại bệnh viện triển khai bệnh án điện tử đúng đặc thù chuyên khoa
