Phòng khám vẫn còn hàng chục lượt chờ. Người bệnh ngồi trước mặt bác sĩ là ca tái khám, nhưng khi được hỏi "lần trước bác sĩ kê thuốc gì", người bệnh chỉ lắc đầu, không nhớ rõ. Nếu không có công cụ tra cứu ngay tại chỗ, bác sĩ buộc phải hỏi lại từ đầu tiền sử bệnh, hoặc tệ hơn là chỉ định lại xét nghiệm mà người bệnh vừa làm cách đây vài ngày. Mỗi phút chần chừ đều cộng dồn vào thời gian chờ của những người bệnh phía sau.
Đây chính là tình huống mà thao tác tra cứu lịch sử khám chữa bệnh trên bệnh án điện tử (EMR) được sinh ra để giải quyết. Khi dữ liệu các lần khám, đơn thuốc, kết quả cận lâm sàng (CLS) và tiền sử dị ứng được gom về một hồ sơ duy nhất, bác sĩ có thể xem lại toàn bộ trong vài giây, ngay giữa buổi khám, mà không làm gián đoạn quy trình.
Tra cứu lịch sử khám chữa bệnh ngay trên bệnh án điện tử giúp bác sĩ ra quyết định lâm sàng nhanh và chính xác hơn
Vì sao bác sĩ cần tra cứu lịch sử khám chữa bệnh ngay trong lúc khám
Khi không tra cứu được lịch sử khám tại thời điểm ra chỉ định, bác sĩ điều trị phải đối mặt với ba hệ quả trực tiếp. Thứ nhất, nguy cơ chỉ định cận lâm sàng trùng lặp với kết quả đã có, vừa gây tốn chi phí vừa kéo dài thời gian chờ của người bệnh. Thứ hai, khả năng bỏ sót tiền sử dị ứng hoặc bệnh nền, dẫn tới rủi ro kê đơn thuốc chống chỉ định. Thứ ba, mất thời gian hỏi lại bệnh sử từ đầu, làm chậm nhịp khám trong khi phòng chờ vẫn còn nhiều lượt.
Bệnh án điện tử giải quyết cả ba vấn đề này bằng cách gom toàn bộ dữ liệu khám của người bệnh, dù khám ở nhiều chuyên khoa hay nhiều thời điểm khác nhau, về chung một hồ sơ. Bác sĩ không cần lật lại sổ khám bệnh giấy hay gọi điện hỏi các khoa khác, mà có thể xem trực tiếp trên cùng một màn hình đang thao tác. Đây là lý do các cơ sở y tế khi triển khai tra cứu bệnh án điện tử đều xem đây là năng lực cốt lõi, không phải tính năng phụ trợ.
Bệnh án điện tử lưu những dữ liệu nào phục vụ tra cứu lịch sử khám
Lịch sử các lần khám và chẩn đoán trước đó
Mỗi lần người bệnh đến khám, hệ thống ghi nhận thời điểm khám, chuyên khoa tiếp nhận, triệu chứng khai thác và chẩn đoán được đưa ra. Bác sĩ ở lần khám sau có thể xem lại toàn bộ chuỗi chẩn đoán này để đánh giá diễn tiến bệnh, thay vì chỉ nhìn vào một lần khám đơn lẻ.
Đơn thuốc đã kê theo từng lần khám
Danh sách thuốc, liều dùng và thời gian sử dụng của từng đơn được lưu lại theo trình tự thời gian. Nhờ vậy bác sĩ biết chính xác người bệnh đã hoặc đang dùng thuốc gì, tránh kê trùng hoạt chất hoặc phối hợp thuốc không phù hợp.
Kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh)
Kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh như X-quang, siêu âm, CT được lưu kèm thời điểm thực hiện. Bác sĩ có thể đối chiếu xu hướng thay đổi các chỉ số qua nhiều lần, thay vì chỉ nhìn một kết quả rời rạc.
Tiền sử dị ứng, bệnh nền, chống chỉ định đã ghi nhận
Đây là nhóm dữ liệu quan trọng nhất đối với an toàn người bệnh. Tiền sử dị ứng thuốc, bệnh nền mạn tính, các chống chỉ định đã từng được ghi nhận sẽ hiển thị ngay khi bác sĩ mở hồ sơ, không cần tìm kiếm thêm.
Quy trình tra cứu lịch sử khám chữa bệnh trên bệnh án điện tử tại phòng khám
Thao tác tra cứu được thiết kế để bác sĩ thực hiện song song với quá trình hỏi bệnh, không làm gián đoạn buổi khám. Trình tự thường gồm các bước sau.
- Tìm kiếm người bệnh theo mã số hoặc số căn cước công dân (CCCD) để xác định đúng hồ sơ.
- Mở hồ sơ bệnh án điện tử của người bệnh vừa xác định.
- Chọn tab lịch sử khám, đơn thuốc hoặc kết quả cận lâm sàng tương ứng với thông tin cần xem.
- Xem cảnh báo dị ứng, chống chỉ định được hệ thống hiển thị tự động ngay trên màn hình.
- Đối chiếu dữ liệu vừa tra cứu trước khi ra chỉ định khám, xét nghiệm hoặc kê đơn mới.
Quy trình 5 bước tra cứu lịch sử khám chữa bệnh trên bệnh án điện tử tại phòng khám
Tra cứu tiền sử dị ứng và chống chỉ định để tránh rủi ro khi kê đơn
Một trong những giá trị thiết thực nhất của việc tra cứu lịch sử khám là khả năng phát hiện chống chỉ định trước khi ra quyết định kê đơn. Khi bác sĩ chọn một loại thuốc trên màn hình kê đơn, hệ thống bệnh án điện tử được thiết kế đúng chuẩn sẽ đối chiếu tự động với dữ liệu dị ứng và chống chỉ định đã ghi nhận, sau đó hiển thị cảnh báo ngay lập tức nếu phát hiện trùng khớp hoặc nguy cơ tương tác.
Cảnh báo tiền sử dị ứng hiển thị tự động ngay trên màn hình kê đơn giúp bác sĩ ra quyết định an toàn hơn
Lưu ý: Cảnh báo tự động chỉ phát huy hiệu quả khi dữ liệu tiền sử được ghi nhận đầy đủ. Bác sĩ vẫn cần chủ động xác nhận lại tiền sử dị ứng bằng lời với người bệnh, không nên phụ thuộc hoàn toàn vào dữ liệu hệ thống nếu nghi ngờ hồ sơ cũ ghi chép chưa đầy đủ. Theo quy định hiện hành của Bộ Y tế, thông tin khám chữa bệnh phải được cập nhật vào hồ sơ bệnh án điện tử trong thời hạn quy định, nhằm đảm bảo dữ liệu tiền sử luôn kịp thời phục vụ chẩn đoán và điều trị.
Tránh chỉ định cận lâm sàng trùng lặp nhờ tra cứu lịch sử khám
Trước khi ra chỉ định xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh mới, bác sĩ có thể mở nhanh tab kết quả cận lâm sàng để kiểm tra xem người bệnh đã từng thực hiện xét nghiệm tương tự chưa, và kết quả đó còn giá trị sử dụng hay không. Nếu kết quả gần nhất vẫn trong khoảng thời gian phù hợp với tình trạng lâm sàng hiện tại, bác sĩ có thể sử dụng lại thay vì chỉ định lặp lại, giúp người bệnh tiết kiệm chi phí và không phải chờ đợi thêm.
Việc đối chiếu này liên quan trực tiếp tới quy trình chỉ định cận lâm sàng từ bệnh án điện tử, nơi dữ liệu tra cứu được liên kết trực tiếp với bước ra y lệnh xét nghiệm mới, đảm bảo tính liền mạch giữa xem lại lịch sử và chỉ định tiếp theo.
So sánh tra cứu hồ sơ giấy và tra cứu trên bệnh án điện tử
Sự khác biệt giữa hai phương thức tra cứu thể hiện rõ nhất khi đặt cạnh nhau theo từng tiêu chí vận hành thực tế tại phòng khám.
| Tiêu chí | Hồ sơ giấy | Bệnh án điện tử |
|---|---|---|
| Thời gian tìm hồ sơ | Vài phút đến vài chục phút, tùy kho lưu trữ | Vài giây, tìm theo mã số hoặc CCCD |
| Xem đồng thời nhiều lần khám | Phải lật thủ công từng trang, dễ bỏ sót | Xem toàn bộ lịch sử trên cùng một màn hình |
| Độ đầy đủ dữ liệu (đơn thuốc/CLS/dị ứng) | Phụ thuộc vào việc ghi chép tay, dễ thiếu | Tổng hợp tự động từ các module liên quan |
| Rủi ro thất lạc | Cao, đặc biệt với hồ sơ lưu trữ lâu năm | Thấp, dữ liệu được lưu trữ tập trung |
| Khả năng cảnh báo tự động | Không có, phụ thuộc hoàn toàn vào trí nhớ bác sĩ | Có, cảnh báo dị ứng/chống chỉ định hiển thị ngay |
Liên thông dữ liệu giữa các khoa phòng là điều kiện để tra cứu nhanh và chính xác
Muốn thao tác tra cứu diễn ra trong vài giây như mô tả ở trên, điều kiện tiên quyết là dữ liệu khám, đơn thuốc, kết quả cận lâm sàng và tiền sử dị ứng phải được liên thông thật sự giữa các khoa phòng, không tồn tại dưới dạng các hệ thống rời rạc, với dữ liệu cập nhật theo thời gian thực ngay khi một khoa phòng bất kỳ ghi nhận thông tin mới.
Giao diện module bệnh án điện tử MyHospital cho phép bác sĩ tra cứu lịch sử khám ngay trong lúc khám bệnh
Khi dữ liệu được liên thông đầy đủ, bác sĩ không còn phải đánh đổi giữa tốc độ tra cứu lịch sử khám và độ an toàn trong ra quyết định lâm sàng. Cơ sở y tế có thể theo dõi thêm các cập nhật thực tế triển khai bệnh án điện tử tại chuyên mục tin tức chuyển đổi số y tế của MyHospital.
