Ba giờ sáng, một người bệnh sau mổ ruột thừa được chuyển từ hồi sức sang khoa ngoại. Điều dưỡng hồi sức đã ghi đủ vào bệnh án giấy, nhưng bệnh án đi theo giường lúc khác, đến muộn hai mươi phút. Khoa ngoại không biết người bệnh đang truyền kháng sinh dở chai thứ hai, nên chai kế tiếp bị lỡ giờ.
Không ai sai ở đây. Quản lý chuyển khoa chuyển viện tốt bắt đầu từ việc nhìn ra lỗ hổng: nó nằm ở khoảng giữa hai khoa, nơi không ai sở hữu hồ sơ trong vài chục phút. Bài này đi qua cách đóng khoảng đó cho chuyển khoa trong viện và chuyển viện sang cơ sở khác, từ bộ thông tin tối thiểu đến cách theo dõi trạng thái trên phần mềm.
Vì sao mạch điều trị hay đứt đúng lúc chuyển
Mỗi lần người bệnh đổi nơi nằm là một lần đổi người chịu trách nhiệm. Thông tin đi qua một cuộc nói miệng, một tờ giấy, hoặc một lần mở hồ sơ trên máy. Ba kênh đó hay lệch nhau.
Các điểm đứt thường gặp ở khoa lâm sàng:
- Y lệnh treo giữa chừng: thuốc đã ra y lệnh ở khoa cũ nhưng khoa mới chưa thấy, hoặc ngược lại, cả hai khoa cùng cho.
- Kết quả đi lạc: xét nghiệm chỉ định ở khoa cũ, kết quả trả về khoa cũ khi người bệnh đã sang khoa mới.
- Mất thông tin an toàn: dị ứng, nguy cơ té ngã, cách ly, người bệnh không nuốt được. Những dòng này thường nằm ở phần ghi chú, không nằm trong chẩn đoán.
- Người nhà không biết ai là đầu mối: sang khoa mới, người nhà hỏi lại từ đầu những gì đã khai.
Bốn điểm này đều không phải lỗi chuyên môn. Chúng là lỗi thiết kế quy trình bàn giao, nên sửa được bằng quy trình.
Bàn giao trực tiếp giữa hai khoa vẫn cần thiết, nhưng nên dựa trên một phiếu chuẩn thay vì trí nhớ.
Chuyển khoa trong viện: bộ thông tin tối thiểu
Chuyển khoa dễ hơn chuyển viện vì hai khoa chung một hồ sơ. Cái khó là hồ sơ chung không có nghĩa là hai khoa đọc cùng một thứ. Khoa nhận cần một lát cắt ngắn, đọc được trong hai phút.
Theo khung ISBAR mà nhiều khoa đang dùng cho bàn giao ca (xem checklist bàn giao ca trực điều dưỡng), phiếu chuyển khoa nên có sáu nhóm:
- Định danh và nơi chuyển: họ tên, mã người bệnh, giường cũ, giường mới, giờ ra y lệnh chuyển.
- Lý do chuyển và chẩn đoán: chuyển để làm gì (tiếp tục điều trị, can thiệp, theo dõi sau mổ), chẩn đoán hiện tại.
- Diễn biến và can thiệp: những gì đã làm, mốc giờ quan trọng, dấu hiệu sinh tồn lần gần nhất.
- Y lệnh đang chạy: thuốc đang dùng, dịch truyền dở dang, chỉ định xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh chưa có kết quả.
- Dị ứng và nguy cơ: dị ứng thuốc, té ngã, loét tì đè, cách ly, hạn chế vận động.
- Người giao, người nhận, giờ nhận: có chữ ký hoặc xác nhận điện tử của khoa nhận.
Nhóm thứ sáu hay bị bỏ. Nó quan trọng nhất về quản lý, vì chính xác nhận nhận người bệnh mới chốt thời điểm trách nhiệm chuyển sang khoa mới.
Sai lầm thường gặp: Gộp "tóm tắt bệnh án" thành phiếu bàn giao. Tóm tắt bệnh án kể chuyện đã qua, còn khoa nhận cần biết việc phải làm trong bốn giờ tới. Hai tài liệu khác mục đích nên tách riêng.
Chuyển viện: bản tóm tắt phải tự đứng được
Chuyển viện thì khác hẳn. Cơ sở nhận không mở được hệ thống của viện chuyển. Bản tóm tắt gửi theo là thứ duy nhất họ có trong những giờ đầu. Về thủ tục BHYT và giấy chuyển, bạn xem thêm hướng dẫn thủ tục chuyển viện. Phần dưới đây nói về nội dung lâm sàng đi kèm.
Bản tóm tắt chuyển viện nên trả lời được năm câu hỏi mà bác sĩ cơ sở nhận sẽ hỏi ngay khi gặp người bệnh:
- Người bệnh bị gì, vì sao chuyển, cần cơ sở nhận làm gì mà nơi chuyển không làm được?
- Đã dùng thuốc gì, liều và giờ dùng cuối, vì thuốc đang tác dụng ảnh hưởng quyết định tiếp theo.
- Đã làm xét nghiệm, hình ảnh gì, kết quả ở đâu (bản in hay tệp đính kèm)?
- Dị ứng, bệnh nền, thuốc dùng thường xuyên.
- Tình trạng lúc rời viện và người đi kèm trong quá trình vận chuyển.
Hồ sơ đi cùng người bệnh trên xe là bản duy nhất cơ sở nhận có trong những giờ đầu.
Một thói quen tốt: bác sĩ hoặc điều dưỡng khoa chuyển gọi điện cho khoa nhận trước khi xe xuất phát, ghi giờ gọi và tên người nghe vào phiếu. Cuộc gọi hai phút đó cho khoa nhận thời gian chuẩn bị giường và thiết bị, và giúp phát hiện sớm trường hợp cơ sở nhận chưa còn chỗ.
Về từ ngữ: hệ thống khám bệnh, chữa bệnh hiện nay phân theo cấp chuyên môn kỹ thuật (ban đầu, cơ bản, chuyên sâu), nên khi viết quy chế nội bộ hãy dùng "chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" và nêu cấp của cơ sở nhận, thay vì cách gọi tuyến cũ.
Phần mềm đóng khoảng "chờ nhận" như thế nào
Khoảng nguy hiểm nhất là giữa "khoa cũ ra y lệnh chuyển" và "khoa mới xác nhận đã nhận". Trên giấy, khoảng này vô hình. Trên phần mềm, nó có thể là một trạng thái rõ ràng.
Luồng gợi ý cho chuyển khoa:
- Bác sĩ khoa cũ ra y lệnh chuyển khoa, hệ thống chuyển người bệnh sang trạng thái chờ nhận.
- Điều dưỡng khoa cũ hoàn thành phiếu bàn giao, hệ thống tự điền sẵn sinh hiệu, y lệnh đang chạy và dị ứng từ hồ sơ.
- Khoa mới nhận thông báo, đọc phiếu, xác nhận đã nhận kèm giường mới.
- Chỉ từ lúc đó, y lệnh mới và kết quả cận lâm sàng mới chuyển về khoa mới. Trước đó, kết quả báo cho cả hai khoa.
Trạng thái chờ nhận cho biết người bệnh đang thuộc trách nhiệm của khoa nào tại từng thời điểm.
Điểm đáng kiểm tra khi chọn hoặc cấu hình phần mềm:
| Tiêu chí | Làm bằng giấy | Làm trên phần mềm |
|---|---|---|
| Phiếu bàn giao | Viết tay lại thông tin đã có trong bệnh án | Tự điền sẵn từ hồ sơ, điều dưỡng chỉ bổ sung |
| Biết ai đang chịu trách nhiệm | Hỏi qua điện thoại | Trạng thái chờ nhận / đã nhận có giờ |
| Y lệnh đang chạy | Dò từng tờ y lệnh | Danh sách y lệnh còn hiệu lực hiển thị đầu phiếu |
| Kết quả cận lâm sàng | Trả về khoa chỉ định | Trả về khoa đang giữ người bệnh |
| Truy vết khi có sự cố | Lục lại giấy | Nhật ký thao tác theo người, theo giờ |
Với chuyển viện, phần mềm nên in được tóm tắt bệnh án và danh sách kết quả đính kèm từ cùng một màn hình, để người đi kèm không phải gom từng tờ ở nhiều quầy. Bệnh án điện tử cho bệnh viện là nền để các thông tin này có sẵn dưới dạng dữ liệu thay vì chữ viết tay.
Theo dõi chuyển khoa, chuyển viện bằng ba chỉ số
Quản lý nghĩa là có số để nhìn. Ba chỉ số khoa và phòng điều dưỡng có thể theo dõi từ nhật ký chuyển khoa:
- Thời gian chờ nhận: từ lúc có y lệnh chuyển đến lúc khoa mới xác nhận. Nếu có ca chờ hàng giờ, tìm nguyên nhân: thiếu giường, thiếu người đón hay phiếu chưa hoàn thành.
- Số lần khoa nhận gọi lại hỏi khoa chuyển: chỉ số trực tiếp cho thấy phiếu thiếu gì. Ghi lại nội dung câu hỏi, sau một tháng bạn có danh sách nhóm thông tin hay thiếu nhất.
- Tỷ lệ phiếu đủ sáu nhóm: kiểm ngẫu nhiên mười phiếu mỗi tuần mỗi khoa, đếm phiếu thiếu nhóm nào.
Không cần bảng điều khiển phức tạp. Một bảng tính của điều dưỡng trưởng khoa, cập nhật hàng tuần, đủ để thấy xu hướng.
Lỗi hay gặp khi triển khai và cách xử lý
Phiếu quá dài. Phiếu năm trang thì không ai đọc ở ba giờ sáng. Giữ một trang, phần nào có sẵn trong hồ sơ thì tự điền.
Chỉ điều dưỡng điền. Lý do chuyển và diễn biến là việc của bác sĩ. Điều dưỡng điền phần y lệnh, sinh hiệu, nguy cơ. Chia việc rõ để không ai điền thay.
Khoa nhận không ký nhận. Chuyển khoa mà không có xác nhận nhận thì trạng thái chờ nhận chỉ là hình thức. Đặt quy định: chưa xác nhận thì y lệnh mới chưa chuyển khoa, hệ thống tự nhắc sau một ngưỡng thời gian do viện đặt.
Chuyển viện không có người nhận ở đầu kia. Ghi tên người nghe điện thoại ở cơ sở nhận vào phiếu. Khi có chuyện, đó là đầu mối truy vết.
Người nhà bị bỏ ngoài. Trước khi chuyển, điều dưỡng giải thích cho người nhà bằng lời đơn giản: chuyển đi đâu, vì sao, ai đi cùng, mang theo giấy tờ gì. Tờ giấy một trang trong phần chăm sóc người bệnh sau chuyển khoa giúp họ không phải kể lại từ đầu.
Thử trên một cặp khoa trong hai tuần
Đừng đổi toàn viện cùng lúc. Chọn một cặp khoa có nhiều lượt chuyển, ví dụ hồi sức sang ngoại hoặc cấp cứu sang nội. Dùng mẫu phiếu sáu nhóm, bắt buộc ký nhận ở khoa nhận. Ghi hai con số mỗi ngày: thời gian chờ nhận và số cuộc gọi hỏi lại.
Sau hai tuần, họp điều dưỡng trưởng hai khoa, xem nhóm thông tin nào hay bị hỏi lại và bổ sung vào mẫu. Khi số cuộc gọi hỏi lại giảm và thời gian chờ nhận không tăng, mẫu đã đủ chắc để nhân sang các khoa khác, rồi mới cân nhắc đưa lên phần mềm.
