6 giờ 50 sáng, khoa nội trú có 28 người bệnh. Điều dưỡng ca đêm mệt sau 12 tiếng, muốn giao nhanh để về. Điều dưỡng ca ngày nghe một mạch từ giường 1 đến giường 28, nhớ được chừng nửa. Tới 9 giờ mới phát hiện giường 17 đang chờ kết quả xét nghiệm kali mà ca đêm chỉ nói miệng một câu, không ghi vào đâu.
Loại sót này hiếm khi do cẩu thả. Nó xảy ra vì không có khung cố định cho việc nói gì, theo thứ tự nào. Bài này đưa ra một checklist bàn giao ca trực điều dưỡng gồm 7 nhóm thông tin, kèm các lỗi hay gặp và cách đưa checklist lên phiếu điện tử.
Vì sao thông tin rơi rụng ở khâu bàn giao
Bàn giao là lúc trách nhiệm chăm sóc chuyển từ người này sang người khác. Mọi thứ nằm trong đầu người giao đều có nguy cơ mất nếu không được nói ra hoặc không được ghi lại.
Ở các khoa nội trú, ba nguyên nhân lặp lại nhiều nhất:
- Thứ tự tùy hứng: mỗi điều dưỡng giao theo một kiểu, người nhận không biết lúc nào là hết phần quan trọng.
- Giao theo trí nhớ: không nhìn hồ sơ, không có phiếu, việc nhỏ như "chiều nay đo lại đường huyết" dễ rơi mất.
- Ồn ào, bị ngắt quãng: giao ở quầy đúng giờ chuông gọi, người nhà hỏi, điện thoại reo.
Với người bệnh nặng, hai điều dưỡng nên đối chiếu trực tiếp vòng đeo tay và dịch truyền tại giường.
Khung ISBAR: dàn xương cho mỗi lượt bàn giao
ISBAR là biến thể của SBAR, khung giao tiếp lâm sàng được nhiều cơ sở y tế trên thế giới dùng cho bàn giao và báo cáo bác sĩ. Bốn chữ cái gốc là Situation (tình huống), Background (bối cảnh), Assessment (đánh giá), Recommendation (đề xuất). Chữ I ở đầu là Identify: xác định đúng người bệnh.
| Chữ cái | Nghĩa | Ví dụ trong bàn giao ca |
|---|---|---|
| I | Định danh | Giường 17, họ tên, tuổi, mã người bệnh |
| S | Tình huống | Ngày điều trị thứ 3, đang truyền dịch, sốt nhẹ chiều qua |
| B | Bối cảnh | Chẩn đoán, tiền sử, dị ứng, thủ thuật đã làm |
| A | Đánh giá | Sinh hiệu, mức đau, ý thức, điều gì đang xấu đi hay ổn định |
| R | Đề xuất | Việc ca sau cần làm, thời điểm, khi nào gọi bác sĩ |
Khung này ngắn, dễ thuộc. Điểm yếu là quá tổng quát: nếu chỉ dùng năm chữ, mỗi điều dưỡng vẫn tự quyết "Background" gồm gì. Vì vậy khoa cần một checklist chi tiết đặt trên khung đó.
Checklist 7 nhóm thông tin khi bàn giao ca trực điều dưỡng
Danh sách dưới đây tổng hợp theo cách nhiều khoa nội trú vẫn làm. Điều dưỡng trưởng nên chỉnh cho phù hợp chuyên khoa mình.
- Định danh người bệnh: họ tên, tuổi, số giường, mã người bệnh. Đối chiếu bằng vòng đeo tay, không chỉ bằng số giường vì giường hay đổi.
- Chẩn đoán và tình trạng hiện tại: chẩn đoán chính, ngày điều trị thứ mấy, tình trạng chung (tỉnh, mệt, thở oxy, nằm bất động).
- Y lệnh đang thực hiện: thuốc, dịch truyền, chế độ chăm sóc, chế độ ăn, y lệnh mới trong ca hoặc y lệnh bị hủy.
- Sinh hiệu và diễn biến trong ca: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu nếu có theo dõi; ghi rõ lúc nào có thay đổi bất thường.
- Thuốc, dịch truyền, thủ thuật, xét nghiệm: cái gì đã cho, cái gì sắp đến giờ, xét nghiệm nào đã lấy mẫu mà chưa có kết quả, thủ thuật nào đã hẹn.
- Nguy cơ cần lưu ý: dị ứng, nguy cơ té ngã, loét tì đè, nguy cơ hít sặc, người bệnh cách ly, người bệnh khó giao tiếp.
- Việc còn dang dở cho ca sau: ghi rõ giờ và việc cụ thể ("14 giờ đo đường huyết", "chờ kali từ khoa xét nghiệm, báo bác sĩ nếu dưới ngưỡng bác sĩ đã dặn").
Sai lầm thường gặp: giao "người bệnh ổn" mà không kèm số liệu. Người nhận không biết ổn so với lúc nào. Nên giao kèm con số gần nhất và giờ đo.
Bàn giao ở quầy hay tại giường?
Nhiều khoa chọn cách kết hợp. Cả kíp nghe tổng quan ở phòng giao ban khoảng 10 phút, sau đó hai điều dưỡng phụ trách mỗi nhóm giường đi thăm từng người bệnh nặng.
Giao ban đầu ca giúp cả kíp nắm tình hình chung trước khi đi từng nhóm giường.
Đi giường có hai lợi ích thực tế. Thứ nhất, người nhận tự thấy tình trạng người bệnh thay vì chỉ nghe kể. Thứ hai, những thứ dễ sai như tốc độ truyền, vị trí dẫn lưu, vết mổ được xem tận mắt. Giá phải trả là thời gian: khoa 30 giường đi từng giường có thể mất gần một tiếng nếu không chuẩn hóa mẫu.
Một cách giữ thời gian là phân tầng theo mức nguy cơ:
| Nhóm người bệnh | Cách bàn giao |
|---|---|
| Nặng, nguy cơ cao, sau mổ trong 24 giờ | Đi giường, đối chiếu trực tiếp |
| Ổn định nhưng có y lệnh đặc biệt | Giao ở quầy theo phiếu, xem lại y lệnh |
| Ổn định, chờ ra viện | Giao ngắn ở quầy, nhắn việc còn thiếu (thanh toán, thuốc ra viện) |
Những lỗi hay gặp khi giao ca và cách sửa
- Giao theo giường, quên việc theo giờ: thêm một cột "việc cần làm, giờ" trong mẫu, ca sau đọc riêng cột này trước.
- Không nêu điều gì vừa thay đổi: yêu cầu mỗi người bệnh có một dòng "thay đổi trong ca so với ca trước".
- Người nhận ghi lại nửa vời: người nhận đọc lại phần việc của mình cho người giao nghe rồi mới ký nhận.
- Không ghi y lệnh miệng: y lệnh miệng của bác sĩ phải được ghi vào hồ sơ theo quy định của khoa, không chỉ truyền miệng sang ca sau.
- Giao ngoài giờ cao điểm thuốc: tránh đúng lúc phát thuốc sáng, vì điều dưỡng vừa nghe vừa liếc đồng hồ.
Phiếu bàn giao trên máy tính lấy sẵn y lệnh và sinh hiệu từ hồ sơ, điều dưỡng chỉ bổ sung nhận định.
Đưa checklist lên phiếu điện tử
Phiếu giấy chép tay 28 giường mất khoảng 20-30 phút mỗi ca, phần lớn là chép lại thứ đã có trong hồ sơ. Khi checklist chuyển thành phiếu trên hệ thống, những mục 1-5 có thể kéo từ dữ liệu sẵn: định danh, chẩn đoán, y lệnh, sinh hiệu, thuốc đã cho. Điều dưỡng chỉ nhập nhận định và việc cho ca sau.
Một phiếu điện tử dùng được cần có:
- Kéo dữ liệu tự động từ y lệnh và bảng theo dõi, không nhập lại.
- Cột việc theo giờ, sắp theo thời gian để ca sau thấy ngay việc gần nhất.
- Cờ nguy cơ hiển thị nổi (té ngã, dị ứng, cách ly).
- Xác nhận hai đầu: người giao ký giao, người nhận ký nhận, có giờ ghi nhận.
- Lọc theo điều dưỡng phụ trách, để mỗi người chỉ đọc nhóm giường của mình.
Về mặt chăm sóc người bệnh liên tục, phiếu này nối tiếp phần theo dõi trong ca. Bài phiếu chăm sóc điều dưỡng điện tử nói cách ghi chăm sóc để dữ liệu bàn giao có sẵn từ đầu, còn quản lý nội trú và điều dưỡng số hóa mô tả cách gắn bàn giao vào toàn bộ luồng nội trú. Với khoa đã dùng bệnh án điện tử, bạn có thể xem thêm bài bàn giao thông tin người bệnh giữa ca trực bằng EMR.
Điều dưỡng trưởng kiểm soát chất lượng bàn giao thế nào
Checklist chỉ có tác dụng khi được kiểm tra. Cách làm nhẹ mà hiệu quả:
- Mỗi tuần chọn ngẫu nhiên 5-10 phiếu bàn giao.
- Đối chiếu với hồ sơ: y lệnh, sinh hiệu có khớp không.
- Hỏi điều dưỡng ca sau: có phải hỏi lại hay đi tìm thông tin nào không.
- Ghi lại mục hay bị bỏ trống, đem ra giao ban khoa và sửa mẫu nếu mục đó gây khó.
Nếu một mục bị bỏ trống liên tục, có hai khả năng: mục đó thừa với khoa mình, hoặc mẫu đặt sai chỗ. Đừng vội trách người điền.
Bắt đầu từ một khoa: cách thử checklist trong hai tuần
Đừng đổi toàn viện cùng lúc. Chọn một khoa, in checklist 7 nhóm, dùng hai tuần. Đo hai con số: thời gian mỗi lần giao ca và số lần ca sau phải hỏi lại ca trước. Nếu số lần hỏi lại giảm mà thời gian không tăng quá nhiều, mẫu đã ổn để nhân rộng. Sau đó mới cân nhắc đưa lên phiếu điện tử.
