Một ca nội trú điển hình: người bệnh viêm phổi nhập viện chiều thứ Ba, 22 giờ nhịp thở 22 lần/phút, SpO2 93%, mạch 104. Từng chỉ số riêng lẻ chưa "đỏ" hẳn, điều dưỡng ghi vào phiếu và đi sang buồng bên cạnh. Bốn giờ sau, người bệnh thở nhanh nông, huyết áp tụt. Nhìn lại phiếu theo dõi, các dấu hiệu xấu đi đã nằm đó từ nhiều giờ trước, chỉ là không ai cộng chúng lại với nhau.
Thang điểm cảnh báo sớm EWS điều dưỡng (Early Warning Score) sinh ra để làm việc cộng đó. Bài này đi qua cách chấm điểm theo NEWS2, ngưỡng hành động, những chỗ điều dưỡng hay chấm sai và cách đưa thang điểm lên phần mềm quản lý bệnh viện để việc cộng điểm không còn phụ thuộc vào trí nhớ của người trực.
EWS hoạt động thế nào và dùng cho ai
Nguyên lý rất đơn giản: mỗi chỉ số sinh tồn được quy đổi thành 0-3 điểm tùy mức lệch khỏi giá trị bình thường, cộng lại ra một tổng điểm. Thay vì phải "linh cảm" xem người bệnh có ổn không, điều dưỡng có một con số và một ngưỡng hành động đã thống nhất trước.
Có nhiều biến thể: MEWS, NEWS, NEWS2, PEWS cho trẻ em. Bài này lấy NEWS2 làm ví dụ vì bảng điểm công khai, phổ biến trong khoa nội và ngoại người lớn. Cần nhớ giới hạn từ chính tài liệu gốc: NEWS2 áp dụng cho người trưởng thành, không dùng cho trẻ em và không hiệu chỉnh cho phụ nữ mang thai. Khoa nhi và khoa sản phải dùng thang riêng.
Việt Nam chưa có một thang EWS duy nhất bắt buộc cho mọi cơ sở. Việc chọn thang, ban hành ngưỡng báo động và quy trình xử trí thuộc hội đồng chuyên môn của từng bệnh viện, thường do phòng Điều dưỡng cùng các khoa lâm sàng đề xuất.
7 thông số cần đo để chấm điểm
NEWS2 gồm 7 thông số. Ba chỉ số đầu thường bị đo qua loa nhất, nên cần chú ý.
| Thông số | 3 điểm | 2 điểm | 1 điểm | 0 điểm |
|---|---|---|---|---|
| Nhịp thở (lần/phút) | 8 trở xuống hoặc 25 trở lên | 21-24 | 9-11 | 12-20 |
| SpO2 (thang 1, %) | 91 trở xuống | 92-93 | 94-95 | 96 trở lên |
| Thở oxy hay khí phòng | Có thở oxy | Khí phòng | ||
| Huyết áp tâm thu (mmHg) | 90 trở xuống hoặc 220 trở lên | 91-100 | 101-110 | 111-219 |
| Mạch (lần/phút) | 40 trở xuống hoặc 131 trở lên | 111-130 | 41-50 hoặc 91-110 | 51-90 |
| Tri giác | Lú lẫn, đáp ứng với lời nói, đau hoặc không đáp ứng | Tỉnh táo | ||
| Nhiệt độ (độ C) | 35,0 trở xuống | 39,1 trở lên | 35,1-36,0 hoặc 38,1-39,0 | 36,1-38,0 |
Hai lưu ý nhỏ nhưng hay sót. Một: người suy hô hấp mạn có mục tiêu SpO2 88-92% theo chỉ định của bác sĩ sẽ dùng thang SpO2 thứ hai, không chấm theo thang 1. Hai: tri giác nên kiểm tra theo thang ACVPU (tỉnh, lú lẫn mới xuất hiện, đáp ứng lời nói, đáp ứng đau, không đáp ứng). Lú lẫn mới xuất hiện đã là 3 điểm, kể cả khi các chỉ số còn lại đẹp.
Nhịp thở phải đếm đủ 60 giây khi nghi ngờ, không đoán bằng mắt trong vài nhịp
Từ tổng điểm đến hành động: ngưỡng báo bác sĩ
Chấm điểm xong mà không biết làm gì tiếp thì thang điểm cảnh báo sớm EWS điều dưỡng đang dùng cũng vô nghĩa. Khuyến cáo của NEWS2 gắn mỗi mức điểm với một mức phản ứng:
| Tổng điểm | Mức nguy cơ | Phản ứng gợi ý |
|---|---|---|
| 0 | Thấp | Theo dõi định kỳ theo quy định khoa, tối thiểu 12 giờ/lần |
| 1-4 | Thấp | Theo dõi ít nhất 4-6 giờ/lần, điều dưỡng đánh giá có cần tăng tần suất |
| 3 điểm ở một chỉ số riêng lẻ | Thấp - trung bình | Điều dưỡng báo bác sĩ để xem xét ngay |
| 5-6 | Trung bình | Báo bác sĩ đánh giá khẩn, theo dõi ít nhất mỗi giờ |
| 7 trở lên | Cao | Đánh giá khẩn cấp, theo dõi liên tục, cân nhắc hội chẩn hồi sức |
Một trường hợp 1 chỉ số 3 điểm trong khi tổng chỉ có 3 là ví dụ rõ nhất cho việc tổng điểm có thể che mất chỉ số nặng. Quy tắc "một chỉ số 3 điểm vẫn báo" sinh ra chính vì thế.
Mỗi bệnh viện nên điều chỉnh bảng này thành quy trình của mình: ai báo cho ai, báo qua kênh nào (gọi trực tiếp, tổng đài nội bộ, chuông), bác sĩ phải có mặt trong bao nhiêu phút. Phần "báo ai, trong bao lâu" mới là chỗ hay hỏng chứ ít khi hỏng ở việc cộng điểm.
Sai lầm thường gặp: Chấm điểm đủ nhưng không ghi lại ai đã được báo, lúc mấy giờ, bác sĩ xử trí gì. Hồ sơ chỉ có con số, khi có sự cố thì không chứng minh được vòng phản ứng đã chạy.
Những chỗ điều dưỡng hay chấm sai trên thực tế
Phần lớn sai lệch EWS không đến từ thang điểm mà từ cách đo và cách ghi:
- Đếm nhịp thở ước lượng. Nhịp thở là chỉ số đổi sớm nhất nhưng thường bị ghi "20" cho gọn. Thói quen ghi chẵn khiến nhiều phiếu giấy có cả cột nhịp thở toàn số 20.
- Quên đánh dấu đang thở oxy. Người đang thở oxy mũi 2 lít với SpO2 97% vẫn được cộng 2 điểm. Nếu bỏ qua, tổng điểm thấp hơn thực tế.
- Cộng nhẩm khi mệt. Cuối ca trực với 12-15 người bệnh, cộng 7 con số cho từng người bằng đầu óc là việc dễ sai nhất.
- Chỉ đo vào giờ cố định. Người bệnh có biểu hiện lạ ngoài giờ vẫn phải đo lại và chấm lại ngay.
- Đo xong không so với lần trước. Một điểm số 4 đang tăng từ 1 lên 4 trong hai giờ nguy hiểm hơn một điểm số 4 ổn định cả ngày.
Cách đối phó đã quen thuộc ở nhiều khoa: in bảng điểm dán ở xe tiêm, gắn thẻ màu lên đầu giường người bệnh có điểm cao, họp giao ban điều dưỡng đầu ca để đọc danh sách người bệnh nguy cơ. Nhưng với khoa trên 30 giường, những biện pháp thủ công này đều có điểm tới hạn.
Đưa EWS lên phần mềm: điều gì thay đổi ở buồng bệnh
Khi chỉ số sinh tồn được nhập thẳng vào hệ thống (theo dõi dấu hiệu sinh tồn điện tử), việc cộng điểm chuyển sang máy. Điều dưỡng chỉ làm phần việc của người: đo cho đúng, nhập đúng.
Chỉ số nhập xong, tổng điểm và mức nguy cơ hiện ngay, điều dưỡng không phải cộng nhẩm
Những việc phần mềm làm tốt hơn giấy:
- Cộng điểm đúng công thức, mọi lần. Không còn sai số cộng nhẩm cuối ca.
- Đánh dấu ngay khi vượt ngưỡng. Dòng người bệnh đổi màu, nhắc điều dưỡng báo bác sĩ thay vì chờ vòng đi buồng kế tiếp.
- Vẽ xu hướng. Biểu đồ điểm theo giờ cho thấy người bệnh đang xấu dần hay đã ổn lại, điều mà tờ phiếu giấy khó thể hiện.
- Ghi vết xử trí. Giờ báo, người nhận báo, y lệnh bổ sung đi cùng điểm số trong hồ sơ.
- Danh sách ưu tiên theo khoa. Điều dưỡng trưởng nhìn một màn hình thấy những giường điểm cao, từ đó phân công nhân lực.
Bài theo dõi dấu hiệu sinh tồn điện tử mô tả cách cấu hình chỉ số và ngưỡng, còn bài về hồ sơ điều dưỡng số trong nội trú đặt EWS trong bức tranh tổng thể của khoa. Phần cảnh báo chạy nền bằng AI được bàn riêng ở bài AI cảnh báo nguy cơ lâm sàng.
Giới hạn cần nói thẳng: phần mềm chỉ chính xác khi dữ liệu nhập đúng. Nhập sai nhịp thở thì điểm tính ra vẫn sai, chỉ là sai một cách ngăn nắp. Nên huấn luyện đo đúng trước khi bật cảnh báo, không đảo thứ tự.
Triển khai EWS tại khoa trong 4 tuần
Bệnh viện chưa dùng EWS không cần bật toàn viện cùng lúc. Một lộ trình gọn mà nhiều khoa nội đã áp dụng:
- Tuần 1: chốt thang và ngưỡng. Hội đồng chuyên môn chọn NEWS2 hoặc thang tương đương, quy định ai báo ai, trong bao nhiêu phút. Thang cho nhi và sản chốt riêng.
- Tuần 2: tập huấn kỹ thuật đo. Đếm nhịp thở đủ thời gian, đo SpO2 đúng vị trí, kiểm tra tri giác theo ACVPU. Thực hành trên ca mô phỏng trước khi áp dụng lên người bệnh.
- Tuần 3: chạy thử một khoa. Chọn khoa nội tổng hợp hoặc hô hấp, vừa chấm trên phần mềm vừa đối chiếu phiếu giấy để bắt lệch.
- Tuần 4: rà lại cảnh báo. Đếm số lần báo bác sĩ, chia ra báo đúng và báo thừa. Nếu cảnh báo quá nhiều mà bác sĩ thấy vô ích, nhân viên sẽ bắt đầu bỏ qua chúng.
Giá trị của EWS nằm ở khoảnh khắc điều dưỡng báo kịp và bác sĩ có mặt đúng lúc
Chỉ số nên theo dõi sau khi chạy: tỷ lệ phiếu theo dõi đầy đủ 7 thông số, thời gian từ lúc điểm vượt ngưỡng đến lúc có ghi nhận bác sĩ xử trí, và số ca chuyển hồi sức không được báo trước. Ba con số này trả lời trực tiếp câu hỏi thang điểm có đang được dùng hay chỉ nằm trên giấy.
Khoa của bạn đang chấm EWS bằng bảng giấy và cộng nhẩm? MyHospital cho phép nhập chỉ số sinh tồn tại giường, tự tính điểm, đổi màu người bệnh vượt ngưỡng và lưu vết báo bác sĩ trong hồ sơ. Đặt lịch xem demo tại khoa nội trú để đối chiếu với quy trình hiện tại của bạn.
Bắt đầu từ một khoa và một bảng điểm duy nhất
EWS không phải việc của phần mềm trước, quy trình sau. Điều cần có đầu tiên là một thang điểm thống nhất, ngưỡng báo rõ ràng và điều dưỡng đo đúng. Phần mềm đến sau để giữ cho ba thứ đó chạy ổn định ở ca đêm, lúc đông người bệnh, lúc thiếu người.
Nếu cần một việc làm ngay tuần này: lấy 20 phiếu theo dõi gần nhất của khoa, cộng lại điểm NEWS2 cho từng lần đo, rồi xem có lần nào vượt ngưỡng mà hồ sơ không ghi dấu vết báo bác sĩ. Con số đó là lý do thuyết phục nhất để bắt đầu. Nhóm quản lý khoa cũng có thể xem thêm cách liên kết với phiếu chăm sóc điều dưỡng điện tử và bàn giao ca trực điều dưỡng, nơi điểm cảnh báo cần được truyền đi tiếp. Với góc nhìn quản trị chăm sóc người bệnh rộng hơn, xem trang phần mềm chăm sóc người bệnh CRM.
