Quản lý người bệnh nặng nội trú: Lập danh sách ưu tiên

Ca đêm, một điều dưỡng phụ trách 14 giường. Ba người bệnh trong số đó đang sốt cao, một người vừa chuyển từ hồi sức ra buổi chiều, một người truyền thuốc cần đo huyết áp mỗi 30 phút. Tất cả nằm trong đầu điều dưỡng, hoặc trên mảnh giấy nhớ dán ở mép bàn. Khi có chuông gọi từ phòng khác, một trong ba người đó dễ bị quên đo lại.

Quản lý người bệnh nặng nội trú tại khoa bắt đầu từ việc biến "trong đầu" thành một danh sách chung, ngắn, ai trong khoa cũng nhìn thấy. Bài này trình bày cách lập danh sách đó và đưa nó vào phần mềm.

Điều dưỡng đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh tại giường nội trú Dấu hiệu sinh tồn đo tại giường là nguồn dữ liệu đầu tiên cho danh sách theo dõi ưu tiên

Quản lý người bệnh nặng nội trú: danh sách ưu tiên khác gì bảng phân cấp chăm sóc

Phân cấp chăm sóc (cấp I, II, III) cho biết người bệnh cần bao nhiêu công chăm sóc trong ngày. Nó phục vụ việc chia điều dưỡng cho các giường. Danh sách theo dõi ưu tiên trả lời câu hỏi khác: ai có nguy cơ xấu đi trong vài giờ tới và ta sẽ nhìn lại họ khi nào.

Hai công cụ bổ trợ nhau trong quản lý người bệnh nặng nội trú. Một người bệnh chăm sóc cấp III vì liệt, cần lật trở nhiều, chưa chắc có nguy cơ xấu đi cấp tính. Ngược lại, một người cấp II sau mổ ngày thứ hai có thể tụt huyết áp vào đêm. Cách chia ca theo phân cấp được bàn ở bài phân công điều dưỡng theo ca; danh sách ưu tiên bổ sung lớp "cảnh báo" lên trên.

Tiêu chí đưa người bệnh vào danh sách

Tiêu chí phải viết ra giấy, dán ở trạm điều dưỡng và do khoa tự chốt cùng bác sĩ trưởng khoa. Một bộ khởi đầu thường dùng:

Sinh hiệu lệch ngưỡng: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ, ý thức vượt ngưỡng đã định (hoặc điểm cảnh báo sớm chạm mức khoa quy định).
Vừa chuyển cấp độ chăm sóc: từ hồi sức, cấp cứu hoặc phòng mổ về khoa trong 24 đến 48 giờ.
Đang dùng thuốc hoặc can thiệp nguy cơ cao: thuốc vận mạch, truyền insulin, thuốc chống đông liều điều chỉnh, thở oxy lưu lượng cao.
Thay đổi tri giác, đau mới xuất hiện, thiểu niệu: những dấu hiệu điều dưỡng thường cảm nhận được trước khi chỉ số đổi.
Lo ngại lâm sàng: điều dưỡng hoặc bác sĩ thấy "không ổn" dù mọi con số còn đẹp.

Mục cuối quan trọng. Thang điểm chỉ nhìn thấy cái đo được. Ở khoa, nhiều ca xấu đi bắt đầu bằng một câu của người nhà: "sáng giờ ông cụ lơ mơ hơn". Cho phép điều dưỡng tự đưa người bệnh vào danh sách mà không cần xin phép, và không bắt giải thích dài.

Hai mức theo dõi để danh sách đủ ngắn

Danh sách dài quá một phần ba số giường là danh sách không ai đọc. Chia hai mức giúp giữ trọng tâm:

Mức	Ai thuộc mức này	Tần suất đo sinh hiệu gợi ý	Người nhận báo động
Theo dõi sát	Có một tiêu chí, ổn định	2 đến 4 giờ một lần, hoặc theo y lệnh	Điều dưỡng phụ trách, điều dưỡng trưởng ca
Theo dõi tăng cường	Có từ hai tiêu chí, hoặc điểm cảnh báo cao	30 phút đến 1 giờ một lần, kèm quan sát liên tục	Bác sĩ trực khoa, điều dưỡng trưởng

Tần suất trên chỉ là điểm khởi đầu. Bác sĩ điều trị luôn có quyền ghi tần suất khác vào y lệnh; phần mềm hoặc danh sách giấy phải theo y lệnh đó, không áp đè lên.

Thang điểm cảnh báo sớm: dùng làm gợi ý, không làm trọng tài

Nhiều bệnh viện dùng thang điểm cảnh báo sớm như NEWS2, tính từ nhịp thở, SpO2, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức và nhiệt độ. Thang này cho một con số để nói chuyện chung giữa điều dưỡng và bác sĩ: điểm bao nhiêu thì báo ai, trong bao lâu.

Có ba giới hạn khi áp dụng:

Thang được xây dựng chủ yếu cho người bệnh người lớn. Với trẻ em, phụ nữ có thai hay người có bệnh phổi mạn thì cần thang hoặc ngưỡng riêng do khoa chốt.
Điểm thấp không loại trừ nguy cơ. Người bệnh cao tuổi có thể sốc mà mạch vẫn không nhanh nếu đang dùng thuốc chẹn beta.
Ngưỡng báo động phải do hội đồng chuyên môn bệnh viện phê duyệt. Phần mềm chỉ thực thi ngưỡng đã được duyệt.

Sai lầm thường gặp: Cài thang điểm vào phần mềm rồi coi như xong. Nếu không có quy ước "điểm X thì gọi ai, trong bao nhiêu phút", con số chỉ nằm đó. Ghi quy ước lên ngay màn hình theo dõi và dán cạnh trạm điều dưỡng.

Quy trình vận hành một danh sách trong ngày

Một khoa 30 đến 40 giường có thể chạy danh sách theo trình tự sau:

Đầu ca, điều dưỡng trưởng ca rà toàn bộ người bệnh theo tiêu chí và cập nhật danh sách.
Mỗi người bệnh trong danh sách có ba thông tin đi kèm: lý do đưa vào, tần suất đo kế tiếp, người cần gọi khi vượt ngưỡng.
Điều dưỡng đo sinh hiệu theo tần suất, ghi ngay tại giường, không ghi nháp để chép lại.
Khi chạm ngưỡng, điều dưỡng báo đúng người đã định và ghi giờ báo, giờ phản hồi.
Cuối ca, danh sách được rà lại: ai ra khỏi danh sách (ổn định ít nhất hai lần đo liên tiếp), ai ở lại, ai mới vào.
Danh sách được đọc to trong buổi bàn giao, đi kèm checklist ở bài bàn giao ca trực điều dưỡng.

Bước 5 hay bị bỏ qua. Hậu quả là danh sách phình ra qua từng ngày, mọi người bệnh đều "cần chú ý" và không ai được chú ý thật.

Điều dưỡng và bác sĩ giao ban đầu ca về các người bệnh nặng Giao ban đầu ca là lúc danh sách ưu tiên được rà lại và chốt người phụ trách

Những chỗ danh sách giấy hay hỏng

Khoa nào từng dùng bảng trắng đều gặp các tình huống sau:

Bảng và sổ không khớp: điều dưỡng ca sáng xóa tên khỏi bảng nhưng sổ vẫn ghi, ca đêm làm theo sổ.
Giờ đo kế tiếp chỉ có trong đầu: người ghi nghỉ ca, thông tin đi theo.
Không có dấu vết phản hồi: gọi bác sĩ lúc 2 giờ sáng nhưng không ghi, sáng hôm sau không ai nhớ đã gọi hay chưa.
Sinh hiệu chép hai lần: ghi nháp trên tay hoặc giấy lẻ, chép lên phiếu sau, đôi lúc sai số.

Những điểm này là lý do nhiều khoa muốn số hóa. Phiếu điện tử không làm điều dưỡng giỏi hơn, nhưng cắt được các bước chép lại và giữ được dấu vết giờ giấc.

Số hóa danh sách theo dõi ưu tiên trên phần mềm

Phần mềm có thể làm bốn việc mà bảng trắng không làm được:

Nhập sinh hiệu một lần tại giường trên máy tính bảng hoặc máy trạm, dữ liệu vào thẳng bệnh án điện tử. Với khoa dùng giọng nói, xem thêm bài nhập phiếu chăm sóc bằng giọng nói.
Tự tính điểm cảnh báo theo thang mà bệnh viện đã duyệt, gắn màu mức theo dõi cạnh tên người bệnh.
Nhắc giờ đo kế tiếp và hiển thị người bệnh quá giờ chưa đo trên bảng điều khiển của điều dưỡng trưởng.
Lưu giờ báo và giờ phản hồi để khoa rà lại sau các ca xấu đi, phục vụ họp chuyên môn.

Điều dưỡng xem danh sách ưu tiên trên máy tính ở trạm điều dưỡng Danh sách ưu tiên trên màn hình trạm điều dưỡng, sắp theo mức theo dõi và giờ đo kế tiếp

Các thao tác này nằm trong luồng nội trú tổng thể, từ y lệnh đến ra viện, được mô tả ở bài quản lý nội trú và điều dưỡng số hóa. Kế hoạch chăm sóc đi kèm từng người bệnh trong danh sách nên bám theo mẫu ở bài kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.

Muốn danh sách người bệnh nặng tự cập nhật từ sinh hiệu nhập tại giường, kèm nhắc giờ đo? Xem cách phân hệ chăm sóc người bệnh của MyHospital làm việc cùng nội trú, hoặc đăng ký demo trên phần mềm quản lý bệnh viện để xem trên dữ liệu khoa của bạn.

Chạy thử hai tuần ở một khoa trước khi nhân rộng

Chọn một khoa có nhiều người bệnh nặng như nội tim mạch, nội thần kinh hoặc ngoại sau mổ. Làm theo thứ tự này:

Họp điều dưỡng trưởng và trưởng khoa để chốt tiêu chí, hai mức theo dõi, ngưỡng báo và người nhận báo.
In danh sách mẫu, chạy giấy hai tuần, chưa đụng phần mềm.
Đo ba chỉ số: số người bệnh quá giờ đo, số lần báo bác sĩ muộn so với ngưỡng, số lần danh sách bị lệch so với thực tế đầu ca.
Nếu ba chỉ số cải thiện, cấu hình ngưỡng và bảng theo dõi trên phần mềm cho đúng khoa đó.
Rà lại sau một tháng, rồi mới nhân sang khoa khác.

Chạy giấy trước giúp phát hiện tiêu chí chưa hợp lý khi chi phí sửa còn thấp. Cấu hình phần mềm trên một bộ tiêu chí chưa ổn chỉ làm sai nhanh hơn.

Câu hỏi thường gặp

Danh sách theo dõi ưu tiên người bệnh nặng nội trú là gì?

Là danh sách ngắn, cập nhật liên tục, gom những người bệnh đang có nguy cơ xấu đi trong khoa để điều dưỡng và bác sĩ biết ai cần được nhìn trước, đo thường xuyên hơn và báo ai khi có thay đổi.

Nên đưa những người bệnh nào vào danh sách?

Người bệnh có dấu hiệu sinh tồn lệch ngưỡng, vừa chuyển từ hồi sức hoặc sau phẫu thuật lớn, đang truyền thuốc vận mạch hoặc thuốc nguy cơ cao, thay đổi ý thức, hoặc điều dưỡng và bác sĩ lo ngại dù chỉ số chưa vượt ngưỡng. Mỗi khoa tự chốt tiêu chí bằng văn bản.

Danh sách nên có bao nhiêu người bệnh?

Không có con số chung. Khi danh sách dài quá một phần ba số giường, nó mất tác dụng ưu tiên. Khoa nên chia thành hai mức, theo dõi sát và theo dõi tăng cường, để giữ danh sách đủ ngắn mà đọc được trong một lần giao ban.

Thang điểm cảnh báo sớm có thay thế đánh giá của điều dưỡng không?

Không. Thang điểm như NEWS2 chỉ gợi ý mức độ khẩn cấp từ các chỉ số đo được. Nhận định của điều dưỡng ở giường vẫn có quyền nâng mức theo dõi, kể cả khi điểm chưa chạm ngưỡng.

Phần mềm giúp gì cho việc quản lý người bệnh nặng?

Phần mềm lấy sinh hiệu nhập tại giường, tự tính điểm cảnh báo, đưa người bệnh lên danh sách và nhắc giờ đo kế tiếp. Điều dưỡng không phải chép tay giữa sổ, bảng trắng và phiếu.

Triển khai ở khoa nào trước?

Chọn một khoa có nhiều người bệnh nặng như nội tim mạch, nội thần kinh hoặc ngoại sau mổ, chạy thử hai tuần với danh sách giấy chuẩn hóa, đo số lần phát hiện muộn rồi mới số hóa.