Một người bệnh nhập khoa nội tổng hợp lúc 14 giờ với chẩn đoán viêm phổi. Điều dưỡng nhận bệnh điền phiếu chăm sóc: "theo dõi sinh hiệu, thực hiện y lệnh, hướng dẫn chế độ ăn". Ba ngày sau, người bệnh lú lẫn về đêm và suýt ngã khi tự đi vệ sinh, nhưng kế hoạch trên giấy vẫn là ba dòng cũ. Đây là tình huống quen thuộc ở nhiều khoa: kế hoạch được lập cho đủ hồ sơ, rồi không ai mở lại.
Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng chỉ có giá trị khi nó phản ánh đúng người bệnh trước mặt và đổi theo diễn biến. Bài này đi qua cách lập kế hoạch cá thể hóa, cách quyết định khi nào cập nhật, và cách đưa quy trình đó lên hệ thống để điều dưỡng không phải chép tay.
Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cá thể hóa khác gì mẫu điền sẵn
Mẫu điền sẵn tiện cho việc kiểm tra hồ sơ. Nó có ưu điểm là đồng đều, nhưng cũng chính vì đồng đều nên che mất khác biệt giữa các người bệnh. Kế hoạch cá thể hóa xuất phát từ vấn đề riêng của từng người, rồi mới chọn can thiệp.
| Tiêu chí | Mẫu điền sẵn | Kế hoạch cá thể hóa |
|---|---|---|
| Xuất phát điểm | Chẩn đoán y khoa | Vấn đề điều dưỡng của từng người |
| Mục tiêu | Chung chung, dùng lại nhiều lần | Có chỉ số, mốc thời gian, người đánh giá |
| Can thiệp | Chọn cả khối theo mẫu | Chọn từng việc, ghi tần suất |
| Cập nhật | Hiếm khi, thường lúc xuất viện | Theo diễn biến và theo ca |
| Người đọc được | Điều dưỡng lập phiếu | Cả ca trực, bác sĩ, người nhà khi cần |
Cá thể hóa không có nghĩa viết dài. Một kế hoạch tốt cho người bệnh ổn định có thể chỉ là ba vấn đề và sáu can thiệp. Điều quan trọng là mỗi dòng đều truy được về một nhận định cụ thể.
Nhận định ban đầu: thu thập đúng dữ liệu trong 24 giờ đầu
Chất lượng kế hoạch phụ thuộc vào nhận định. Nhận định sơ sài sẽ sinh ra kế hoạch sơ sài, dù mẫu có đẹp đến đâu.
Ở khoa nội trú, điều dưỡng nhận bệnh thường cần thu thập bốn nhóm dữ liệu:
- Sinh hiệu và triệu chứng hiện tại: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, đau, tri giác.
- Khả năng tự chăm sóc: đi lại, ăn uống, vệ sinh cá nhân, cần trợ giúp mức nào.
- Nguy cơ: té ngã, loét tì đè, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn liên quan thiết bị (sonde, catheter).
- Bối cảnh: bệnh nền, thuốc đang dùng, dị ứng, người chăm sóc, mức hiểu biết về bệnh của người bệnh và người nhà.
Nhận định ban đầu diễn ra ngay bên giường bệnh, có người nhà tham gia khi cần
Các thang điểm nguy cơ (té ngã, loét tì đè, dinh dưỡng) nên chạy ngay lúc nhận bệnh và lưu thành điểm số, không chỉ ghi chữ "nguy cơ cao". Điểm số cho phép so sánh giữa hai thời điểm, và đó là nền cho việc cập nhật về sau. Nếu khoa bạn đã có phiếu điện tử, xem thêm phiếu chăm sóc điều dưỡng điện tử để biết dữ liệu nhận định được lưu ở đâu.
Từ nhận định đến chẩn đoán điều dưỡng và mục tiêu đo được
Chẩn đoán điều dưỡng mô tả phản ứng của người bệnh với tình trạng bệnh, không lặp lại chẩn đoán y khoa. "Viêm phổi" là chẩn đoán của bác sĩ. "Không thông thoáng đường thở do tăng tiết đờm" mới là vấn đề điều dưỡng xử lý được.
Một công thức ngắn giúp điều dưỡng mới viết đúng: vấn đề + nguyên nhân + dấu hiệu. Ví dụ: nguy cơ té ngã do lú lẫn về đêm và dùng thuốc an thần, người bệnh 78 tuổi, thang điểm té ngã 55.
Mục tiêu viết theo nguyên tắc có chỉ số, có mốc thời gian, có thể kiểm chứng:
- Sau 24 giờ, người bệnh ho khạc được đờm, SpO2 duy trì từ 95% khi thở khí phòng.
- Trong 72 giờ không xảy ra té ngã, người bệnh gọi điều dưỡng khi cần đi vệ sinh.
- Sau 48 giờ, người bệnh ăn hết ít nhất hai phần ba khẩu phần mỗi bữa.
Mỗi vấn đề nên có một đến hai mục tiêu. Mười vấn đề, hai mươi mục tiêu thì không ca trực nào theo nổi.
Sai lầm thường gặp: Chép nguyên mục tiêu "người bệnh ổn định, không biến chứng" cho mọi hồ sơ. Mục tiêu này không đo được, nên đến lúc đánh giá điều dưỡng chỉ có thể điền "đạt", và kế hoạch mất công dụng điều chỉnh.
Chọn can thiệp: cụ thể việc, tần suất, người làm
Can thiệp là phần dễ bị viết chung nhất. "Chăm sóc da" không cho ai biết phải làm gì trong ca đêm. So sánh hai cách ghi dưới đây:
| Cách ghi mơ hồ | Cách ghi thực thi được |
|---|---|
| Phòng loét tì đè | Xoay trở mỗi 2 giờ, ghi tư thế; kiểm tra da vùng cùng cụt mỗi ca; dùng đệm hơi |
| Theo dõi sinh hiệu | Đo mạch, huyết áp mỗi 4 giờ; đo thêm khi người bệnh sốt trên 38,5 độ |
| Hướng dẫn người bệnh | Hướng dẫn tập thở sâu ho có hiệu quả, 3 lần mỗi ngày, hỏi lại để xác nhận người bệnh làm đúng |
Mỗi can thiệp cần ba thông tin: làm gì, bao lâu một lần, ai chịu trách nhiệm (điều dưỡng phụ trách, hộ lý, người nhà được hướng dẫn). Khi ba thông tin này có mặt, việc bàn giao giữa ca trở nên đơn giản vì người nhận ca đọc là làm được. Chi tiết cách bàn giao xem ở bài bàn giao ca trực điều dưỡng.
Khi nào phải cập nhật kế hoạch chăm sóc
Cập nhật đều đặn theo lịch cố định nghe có vẻ khoa học, nhưng trong thực tế nó dẫn đến việc điền lại cho xong. Cách thực dụng hơn là gắn cập nhật với sự kiện.
- Sinh hiệu hoặc điểm cảnh báo sớm xấu đi: thêm vấn đề mới, tăng tần suất theo dõi.
- Có y lệnh mới hoặc đổi thuốc: rà các can thiệp liên quan (theo dõi tác dụng phụ, dị ứng).
- Sau phẫu thuật hoặc thủ thuật: lập lại kế hoạch cho giai đoạn hồi phục.
- Đạt mục tiêu: đóng vấn đề đó, tránh để kế hoạch phình ra vô hạn.
- Không đạt mục tiêu đúng mốc: tìm nguyên nhân, đổi can thiệp thay vì chép lại.
- Giao ban đầu ca: điều dưỡng nhận ca đọc lướt toàn bộ kế hoạch, sửa những gì không còn đúng.
Trở lại ví dụ ở đầu bài. Nếu hệ thống ghi nhận người bệnh lú lẫn về đêm trong ca trực thứ hai, đó là sự kiện kích hoạt cập nhật: thêm chẩn đoán "nguy cơ té ngã", đặt mục tiêu 72 giờ không té, và bổ sung can thiệp (hạ giường thấp, chuông gọi trong tầm tay, kiểm tra mỗi giờ về đêm).
Đưa kế hoạch chăm sóc lên hệ thống: những gì phần mềm làm được
Kế hoạch trên giấy hay bị chép lại, thất lạc hoặc không ai thấy khi đổi ca. Khi lập trên phần mềm, ba việc thay đổi rõ nhất.
Kế hoạch chăm sóc lập trên hệ thống, cùng một bản cho cả ca trực
- Gợi ý theo ngữ cảnh: từ chẩn đoán y khoa và điểm nguy cơ, hệ thống đề xuất các vấn đề điều dưỡng thường gặp. Điều dưỡng chọn, sửa hoặc bỏ. Quyết định cuối thuộc về người đứng bên giường bệnh.
- Thư viện can thiệp của khoa: điều dưỡng trưởng xây một lần, ví dụ bộ can thiệp phòng té ngã hay chăm sóc sau mổ. Điều dưỡng chọn từng mục, không gõ lại.
- Nhắc việc và lịch sử: can thiệp "xoay trở mỗi 2 giờ" tự sinh nhắc việc theo ca, mọi chỉnh sửa lưu kèm người sửa và thời điểm, nên truy được vì sao kế hoạch đổi.
Phần mềm không thay cho nhận định lâm sàng. Nếu nhận định sai thì hệ thống chỉ giúp sai nhanh hơn. Vì vậy điều dưỡng trưởng nên kiểm tra mẫu hồ sơ theo chuỗi nhận định - chẩn đoán - mục tiêu - can thiệp, chứ không chỉ đếm số hồ sơ có kế hoạch.
Đo chất lượng kế hoạch và đưa vào giao ban
Có kế hoạch chưa đồng nghĩa với kế hoạch tốt. Điều dưỡng trưởng có thể theo dõi vài chỉ số đơn giản mỗi tháng:
- Tỷ lệ hồ sơ có kế hoạch được lập trong 24 giờ đầu sau nhập khoa.
- Tỷ lệ kế hoạch có ít nhất một lần cập nhật khi tình trạng đổi.
- Tỷ lệ mục tiêu có chỉ số đo được.
- Số ca té ngã, loét tì đè mới phát sinh trên nhóm đã có kế hoạch phòng ngừa.
Giao ban đầu ca là thời điểm rà lại kế hoạch của từng người bệnh
Chỉ số cuối cùng quan trọng nhất vì nó nối kế hoạch với kết cục của người bệnh. Khi số liệu có sẵn trên hệ thống, buổi giao ban có thể xem ngay danh sách người bệnh chưa cập nhật kế hoạch trong 24 giờ, thay vì mở từng hồ sơ giấy. Việc cân đối số điều dưỡng cho khối lượng việc này liên quan trực tiếp đến tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh của từng ca.
Muốn kế hoạch chăm sóc điều dưỡng được lập, cập nhật và nhắc việc ngay trên hệ thống thay cho phiếu giấy? Tham khảo phần mềm chăm sóc người bệnh và tổng quan phần mềm quản lý bệnh viện của MyHospital.
Bắt đầu từ ba người bệnh ở một khoa
Không cần cải tổ cả bệnh viện. Chọn một khoa nội trú, lấy ba hồ sơ đang nằm viện và thử làm lại kế hoạch theo trình tự trên: nhận định, vấn đề, mục tiêu có chỉ số, can thiệp có tần suất. So sánh với phiếu cũ sẽ cho điều dưỡng trưởng thấy rõ chỗ nào đang thiếu, trước khi quyết định cần cấu hình gì trên phần mềm. Để biết nối luồng này với quản lý nội trú ra sao, xem bài quản lý nội trú và điều dưỡng số hóa.
