Cuối tháng, kế toán công nợ nhận công văn từ chối thanh toán một phần từ công ty bảo hiểm nhân thọ: viện phí thực tế vượt hạn mức ghi trong giấy bảo lãnh gần 30%, phần vượt bệnh viện phải tự thu lại từ người bệnh. Vấn đề là người bệnh đã xuất viện được ba tuần và không còn liên lạc được. Nguyên nhân không nằm ở công ty bảo hiểm khó tính, mà ở chỗ khoa lâm sàng chỉ định thêm xét nghiệm và thuốc trong quá trình điều trị, còn hạn mức bảo lãnh ban đầu thì không ai đối chiếu lại. Đây là kiểu rủi ro lặp lại ở nhiều bệnh viện triển khai bảo hiểm bảo lãnh tư nhân viện phí với các công ty bảo hiểm thương mại, nếu quy trình ghi nhận và theo dõi công nợ không đủ chặt.
Công nợ bảo lãnh bảo hiểm tư nhân khác công nợ BHYT và tạm ứng người bệnh ở đâu
Ba nguồn công nợ viện phí phổ biến nhất - người bệnh tự trả, BHYT và bảo lãnh tư nhân - có bản chất vận hành khác hẳn nhau, dù cùng nằm chung trên sổ phải thu. Bài viết Quản Lý Công Nợ Viện Phí đã bóc tách tổng quan ba nhóm này; ở đây tập trung riêng vào nhóm bảo lãnh tư nhân, vì cơ chế kiểm soát hạn mức và thời hạn thanh toán của nhóm này khác biệt rõ so với hai nhóm còn lại.
| Khía cạnh | Tạm ứng người bệnh | Công nợ BHYT | Bảo lãnh bảo hiểm tư nhân |
|---|---|---|---|
| Căn cứ chi trả | Số tiền người bệnh nộp trước | Danh mục, mức hưởng theo quy định BHYT | Hạn mức, phạm vi ghi trong giấy bảo lãnh |
| Bên đối soát | Chính người bệnh | Cơ quan BHXH, qua Cổng giám định | Từng công ty bảo hiểm hoặc đơn vị trung gian |
| Chu kỳ xử lý | Ngay khi xuất viện | Theo kỳ giám định, quyết toán của BHXH | Theo hợp đồng riêng từng đối tác, thường 15-30 ngày |
| Rủi ro chính | Thiếu tạm ứng khi chi phí phát sinh | Xuất toán do sai mã, sai chỉ định | Vượt hạn mức, dịch vụ ngoài phạm vi loại trừ |
Khác với BHYT vận hành theo quy định chung áp dụng cho mọi cơ sở, mỗi công ty bảo hiểm thương mại có hợp đồng bảo lãnh riêng với bệnh viện: hạn mức theo gói, danh mục bệnh loại trừ, tiêu chuẩn phòng được bảo lãnh và thời hạn thanh toán đều khác nhau. Kế toán công nợ vì vậy phải theo dõi song song nhiều bộ quy tắc, không thể áp dụng một quy trình chung cho tất cả đối tác bảo hiểm như cách làm với BHYT.
Ghi nhận công nợ ngay từ khi tiếp nhận giấy bảo lãnh
Sai số ở khâu ghi nhận ban đầu là nguồn gốc của phần lớn tranh chấp công nợ về sau. Ba việc cần làm ngay khi người bệnh xuất trình thẻ bảo hiểm hoặc giấy giới thiệu bảo lãnh:
- Xác minh hiệu lực và xin phê duyệt trước (pre-authorization): bộ phận tiếp đón liên hệ công ty bảo hiểm hoặc đơn vị trung gian quản lý bảo lãnh (TPA) để xác nhận thẻ còn hiệu lực, chẩn đoán ban đầu có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không.
- Ghi nhận hạn mức và phạm vi vào hồ sơ người bệnh trên HIS: số tiền bảo lãnh tối đa, danh mục dịch vụ được chi trả, các điều khoản loại trừ (bệnh có sẵn, biến chứng thai sản, dịch vụ thẩm mỹ) cần nhập ngay từ đầu, không để rải rác trên giấy tờ rời.
- Gắn mã đơn vị bảo lãnh vào từng chỉ định phát sinh: mọi xét nghiệm, thuốc, dịch vụ kỹ thuật của người bệnh này phải được đánh dấu thuộc diện bảo lãnh ngay từ lúc bác sĩ ra chỉ định, để hệ thống tự phân biệt phần bảo lãnh chi trả và phần người bệnh tự trả nếu có phát sinh vượt mức.
Nhiều cơ sở còn ghi hạn mức bảo lãnh trên giấy rời kẹp trong hồ sơ bệnh án, tách biệt khỏi phần mềm viện phí. Khi có nhiều khoa cùng chỉ định cho một người bệnh, không ai kiểm tra được tổng chi phí đã chạm đến đâu so với hạn mức, cho tới khi ra viện mới phát hiện đã vượt.
Xác nhận hạn mức và phạm vi bảo lãnh với công ty bảo hiểm trước khi ghi nhận vào hồ sơ người bệnh
Theo dõi hạn mức bảo lãnh trong suốt quá trình điều trị
Hạn mức bảo lãnh không phải con số cố định từ đầu đến cuối đợt điều trị. Với người bệnh nội trú dài ngày hoặc có chỉ định phẫu thuật phát sinh, chi phí thực tế có thể tăng nhanh hơn dự kiến ban đầu của công ty bảo hiểm. Theo dõi công nợ bảo lãnh vì vậy cần vận hành theo thời gian thực, không chỉ kiểm tra một lần lúc nhập viện.
Ngưỡng cảnh báo nên đặt ở mức chi phí chạm 80-90% hạn mức đã được phê duyệt. Khi cảnh báo kích hoạt, kế toán công nợ liên hệ công ty bảo hiểm xin gia hạn mức (extension) trước khi phát sinh thêm chỉ định, thay vì chờ đến lúc vượt mức mới xử lý. Cách làm này chuyển việc xử lý công nợ bảo lãnh từ bị động sang chủ động, và tránh được tình huống phải truy thu người bệnh sau khi họ đã xuất viện.
Sai lầm thường gặp: Nhiều cơ sở chỉ kiểm tra hạn mức bảo lãnh một lần duy nhất khi tiếp nhận, không đối chiếu lại trong quá trình điều trị. Khi khoa lâm sàng chỉ định thêm dịch vụ, phần chi phí phát sinh âm thầm cộng dồn mà không ai cảnh báo, đến lúc ra viện mới lộ ra khoản vượt mức.
Theo dõi hạn mức bảo lãnh theo thời gian thực ngay tại bàn làm việc của kế toán viện phí
Đối soát và thu hồi công nợ khi người bệnh xuất viện
Đến thời điểm xuất viện, kế toán công nợ phải tách bạch rõ ràng phần chi phí nằm trong hạn mức bảo lãnh và phần vượt mức hoặc ngoài phạm vi hợp đồng. Quy trình đối soát gồm:
- Tổng hợp chi phí theo mã đơn vị bảo lãnh: liệt kê toàn bộ dịch vụ đã gắn mã bảo lãnh trong suốt đợt điều trị, đối chiếu với hạn mức đã phê duyệt.
- Lập hồ sơ thanh toán gửi công ty bảo hiểm: gồm bảng kê chi phí, bản sao chỉ định, tóm tắt bệnh án theo đúng biểu mẫu công ty bảo hiểm yêu cầu. Gửi trong thời hạn hợp đồng quy định, vì gửi trễ là lý do phổ biến khiến hồ sơ bị từ chối xử lý.
- Thu phần vượt mức hoặc ngoài phạm vi từ người bệnh: thông báo và thu ngay tại quầy trước khi người bệnh rời viện, tránh phải truy thu sau này.
- Theo dõi trạng thái thanh toán theo từng công ty bảo hiểm: ghi nhận ngày gửi hồ sơ, hạn thanh toán theo hợp đồng, và trạng thái phản hồi (chấp nhận toàn bộ, từ chối một phần, yêu cầu bổ sung chứng từ).
| Quản lý thủ công | Quản lý có theo dõi hệ thống | |
|---|---|---|
| Phát hiện vượt hạn mức | Khi tổng hợp lúc xuất viện | Ngay khi chi phí chạm ngưỡng cảnh báo |
| Tách hóa đơn bảo lãnh - tự trả | Kế toán rà tay từng dòng dịch vụ | Hệ thống tự tách theo mã đã gắn |
| Theo dõi hạn thanh toán | Ghi sổ tay theo từng công ty bảo hiểm | Báo cáo công nợ tự động theo đối tác, cảnh báo quá hạn |
Khi hồ sơ bị từ chối một phần, kế toán cần đối chiếu lại điều khoản hợp đồng với chi tiết dịch vụ bị từ chối trước khi làm công văn giải trình. Phần lớn trường hợp từ chối rơi vào hai nhóm: dịch vụ nằm trong danh mục loại trừ mà bộ phận tiếp đón không kiểm tra kỹ từ đầu, hoặc chứng từ gửi kèm thiếu chữ ký, thiếu kết quả cận lâm sàng đính kèm.
Đối chiếu hồ sơ trước khi gửi công ty bảo hiểm giúp giảm tỷ lệ hồ sơ bị trả lại yêu cầu bổ sung
Chuẩn hóa quy trình bảo lãnh viện phí bằng phần mềm HIS
Ghi nhận và theo dõi công nợ bảo hiểm bảo lãnh tư nhân viện phí bằng giấy tờ rời hoặc bảng tính Excel rời rạc khiến kế toán mất nhiều thời gian tổng hợp, còn hạn mức thì chỉ được kiểm tra thủ công theo đợt. Trên nền tảng phần mềm quản lý bệnh viện của MyHospital, phân hệ tài chính viện phí cho phép gắn mã đơn vị bảo lãnh trực tiếp vào chỉ định của bác sĩ, tự động cộng dồn chi phí theo hạn mức đã phê duyệt và cảnh báo khi chạm ngưỡng cần xin gia hạn.
Khi người bệnh xuất viện, hệ thống tự tách hóa đơn thành phần bảo lãnh chi trả và phần người bệnh tự trả dựa trên dữ liệu đã gắn từ đầu, không phải rà lại thủ công từng dòng dịch vụ. Báo cáo công nợ lọc riêng theo từng công ty bảo hiểm giúp kế toán trưởng nắm được khoản nào sắp đến hạn, khoản nào đã quá hạn thanh toán theo hợp đồng, tương tự cách hệ thống theo dõi các nguồn công nợ khác đã trình bày trong cẩm nang viện phí - BHYT.
Trước khi ký thêm hợp đồng bảo lãnh với một công ty bảo hiểm mới, phòng tài chính kế toán nên rà lại ba điểm: hạn mức và danh mục loại trừ đã được mã hóa rõ ràng trong hệ thống hay chưa, ngưỡng cảnh báo vượt mức đã gắn đúng người phụ trách theo dõi hay chưa, và quy trình gửi hồ sơ thanh toán có đang bám sát đúng thời hạn ghi trong hợp đồng hay không. Ba việc này làm một lần khi khởi tạo, nhưng tiết kiệm rất nhiều công sức đối soát ở mỗi đợt thanh toán về sau.
