Cuối kỳ quyết toán, tổ trưởng BHYT nhận từ phòng giám định một bộ dữ liệu xuất toán gồm ba tệp riêng biệt: một bảng liệt kê lỗi ở thông tin chung của lượt khám, một bảng liệt kê thuốc bị loại, một bảng liệt kê dịch vụ kỹ thuật và vật tư bị từ chối thanh toán. Ba tệp này thường được gọi tắt là Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3 trong công việc hằng ngày. Nếu gộp chung cả ba vào một file tổng hợp rồi giao ngẫu nhiên cho nhân viên xử lý, phần lớn thời gian sẽ mất vào việc tìm lại đúng nghiệp vụ liên quan thay vì đối chiếu số liệu. Bài viết trình bày cách xử lý dữ liệu xuất toán BHYT theo từng bảng, nhóm lỗi thường gặp và quy trình tổng hợp số liệu về một báo cáo thống nhất cho kế toán trưởng.
Tổ trưởng BHYT phân loại dữ liệu xuất toán theo từng bảng chỉ tiêu trước khi giao việc đối chiếu
Vì sao dữ liệu xuất toán BHYT trả về tách theo Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3
Dữ liệu khám chữa bệnh gửi lên Cổng giám định BHYT được khai theo các bảng chỉ tiêu quy định tại Quyết định 130/QĐ-BYT, sau đó được sửa đổi bổ sung qua Quyết định 4750/QĐ-BYT và đồng bộ lại tại Quyết định 3176/QĐ-BYT. Ba bảng phát sinh xuất toán nhiều nhất trong thực tế vận hành là chỉ tiêu tổng hợp khám chữa bệnh (Bảng 1), chỉ tiêu chi tiết thuốc (Bảng 2) và chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật - vật tư y tế (Bảng 3). Vì hệ thống giám định điện tử của cơ quan BHXH đối chiếu tự động theo từng bảng riêng, kết quả trả về cũng giữ nguyên cấu trúc tách bảng đó chứ không gộp thành một danh sách lỗi chung.
Cách tách bảng này có lý do nghiệp vụ rõ ràng: mỗi bảng gắn với một nguồn dữ liệu và một bộ phận chịu trách nhiệm khác nhau trong bệnh viện. Bảng 1 phản ánh thông tin chung của lượt khám chữa bệnh do bộ phận tiếp đón và bác sĩ khám ghi nhận. Bảng 2 phản ánh việc cấp phát thuốc do khoa dược quản lý. Bảng 3 phản ánh chỉ định cận lâm sàng và vật tư do các khoa lâm sàng, cận lâm sàng thực hiện. Tổ trưởng BHYT hiểu rõ sự phân tách này mới giao đúng người đối chiếu, thay vì dồn toàn bộ cả ba bảng cho một nhân sự xử lý chậm vì phải tự tìm hiểu nghiệp vụ của khoa khác.
Vì sao gộp chung ba bảng vào một file lại làm chậm việc đối chiếu
Nhiều đơn vị có thói quen xuất cả ba bảng ra Excel rồi dán chung vào một file "danh sách xuất toán" cho dễ theo dõi. Cách làm này gây khó khi cần đối chiếu ngược lại dữ liệu gốc, vì Bảng 2 cần tra cứu phiếu lĩnh thuốc trên phần mềm kho dược còn Bảng 3 cần tra phiếu chỉ định trên phần mềm cận lâm sàng, đây vốn là hai nguồn dữ liệu thuộc các phân hệ riêng biệt trên HIS. Khi gộp chung, người đối chiếu mất thêm bước lọc lại theo loại bảng trước khi bắt tay vào việc, thay vì bắt đầu ngay từ danh sách đã phân loại sẵn.
Bảng 1: lỗi ở chỉ tiêu tổng hợp khám chữa bệnh
Bảng 1 tập hợp thông tin chung của mỗi lượt khám chữa bệnh: mã đối tượng tham gia BHYT, mã cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở, ngày giờ vào - ra viện, mã bệnh theo ICD. Xuất toán ở bảng này thường không nằm ở chi phí phát sinh trong quá trình điều trị, mà nằm ở phần khai báo hành chính của lượt khám. Ba lỗi lặp lại nhiều nhất là: mã đối tượng hưởng khai sai mức hưởng, thời gian ra vào viện không khớp với chứng từ giấy đi kèm, và mã cấp chuyên môn kỹ thuật không đúng với phạm vi hoạt động đã đăng ký của cơ sở.
Người đối chiếu Bảng 1 cần truy lại đúng hồ sơ tiếp đón ban đầu, không phải hồ sơ bệnh án lâm sàng. Với các trường hợp liên quan đến giấy chuyển tuyến, việc kiểm tra thẻ và giấy tờ ngay tại khâu tiếp đón - như đã trình bày ở bài tiếp đón người bệnh BHYT đúng quy định - quyết định phần lớn việc Bảng 1 có bị xuất toán hay không, vì sai sót ở đây gần như không thể sửa lại sau khi hồ sơ đã kết thúc điều trị.
Bảng 2: lỗi xuất toán thuốc
Bảng 2 liệt kê chi tiết thuốc đã cấp cho người bệnh trong đợt điều trị, đối chiếu với danh mục thuốc BHYT chi trả và hạn mức được quy định theo từng nhóm bệnh. Lỗi xuất toán ở bảng này thường rơi vào các nhóm: thuốc kê ngoài danh mục hoặc sai hàm lượng đăng ký, số lượng thuốc cấp vượt định mức điều trị của phác đồ, và lệch số liệu giữa lượng thuốc xuất kho dược với lượng thuốc ghi trên đơn gửi giám định.
Đối chiếu Bảng 2 bắt buộc phải làm việc với khoa dược, vì tổ trưởng BHYT không nắm số liệu tồn kho hay lịch sử xuất thuốc theo từng đơn. Các nhóm nguyên nhân gây lệch số cụ thể giữa kho dược và dữ liệu BHYT đã được phân tích riêng ở bài khớp xuất thuốc với BHYT, còn lỗi sai danh mục và hàm lượng thuốc được trình bày ở bài thuốc BHYT bị xuất toán do sai danh mục, hàm lượng. Tổ trưởng BHYT nên dùng hai bài này làm tài liệu hướng dẫn nhanh cho nhân viên phụ trách đối chiếu Bảng 2, thay vì để mỗi người tự rút kinh nghiệm từ đầu.
Đối chiếu từng bảng dữ liệu xuất toán với chứng từ gốc trước khi tổng hợp số liệu báo cáo
Bảng 3: lỗi xuất toán dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế
Bảng 3 gồm các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và vật tư y tế tiêu hao gắn với từng chỉ định. Đây thường là bảng có giá trị xuất toán lớn nhất trong ba bảng, vì đơn giá dịch vụ kỹ thuật và vật tư thường cao hơn nhiều so với đơn giá thuốc thông thường. Nhóm lỗi phổ biến gồm: chỉ định dịch vụ kỹ thuật không có phiếu chỉ định kèm chữ ký hợp lệ, chỉ định vượt quá phạm vi kỹ thuật được phê duyệt cho cơ sở, và vật tư y tế thanh toán trùng giữa gói dịch vụ trọn gói với vật tư kê riêng.
Với vật tư y tế đi kèm gói mổ hoặc thủ thuật, ranh giới giữa vật tư đã tính trong giá gói và vật tư được thanh toán riêng dễ bị nhầm lẫn nếu người đối chiếu không nắm rõ cấu thành từng gói, như đã phân tích ở bài chỉ định vật tư gói mổ BHYT. Người phụ trách Bảng 3 nên đối chiếu trực tiếp với phiếu chỉ định trên hệ thống HIS thay vì chỉ nhìn vào bảng kê chi phí, vì bảng kê không thể hiện đầy đủ căn cứ lâm sàng mà giám định viên yêu cầu khi xuất toán.
Sai lầm thường gặp: Giao cả ba bảng cho một nhân viên tổng hợp xử lý trong cùng một đợt, trong khi Bảng 2 cần dữ liệu từ khoa dược và Bảng 3 cần dữ liệu từ các khoa lâm sàng, dẫn đến việc nhân viên tổng hợp phải chờ phản hồi từ nhiều khoa cùng lúc, kéo dài thời gian trả lời quá thời hạn ghi trên thông báo giám định.
Quy trình tổ trưởng BHYT tổng hợp số liệu xuất toán từ ba bảng
Để tránh tình trạng ba bảng được xử lý rời rạc rồi dồn về sát hạn mới tổng hợp, quy trình nên đi theo trình tự sau:
- Tiếp nhận và phân loại theo mã bảng: ngay khi nhận dữ liệu giám định, tách riêng ba tệp và ghi rõ số hồ sơ, số tiền xuất toán của từng bảng vào một bảng theo dõi chung.
- Giao đúng đầu mối theo từng bảng: Bảng 1 giao bộ phận tiếp đón - kế toán viện phí, Bảng 2 giao khoa dược, Bảng 3 giao các khoa lâm sàng - cận lâm sàng liên quan, kèm hạn phản hồi cụ thể cho từng đầu mối.
- Đối chiếu với dữ liệu gốc trên HIS: mỗi đầu mối tra lại hồ sơ, phiếu chỉ định hoặc phiếu lĩnh thuốc tương ứng, xác định phần xuất toán đúng và phần có thể khiếu nại lại.
- Tổng hợp về một báo cáo thống nhất: tổ trưởng BHYT gộp kết quả đối chiếu của cả ba bảng vào một báo cáo chung theo mã hồ sơ, phân biệt rõ khoản chấp nhận xuất toán và khoản đề nghị khiếu nại.
- Trình kế toán trưởng trước khi gửi phản hồi: báo cáo tổng hợp cần được kế toán trưởng rà soát số liệu trước khi gửi văn bản phản hồi hoặc khiếu nại chính thức tới cơ quan BHXH.
- Lưu lại làm căn cứ đối chiếu kỳ sau: giữ lại báo cáo tổng hợp và các nhóm lỗi lặp lại để làm tài liệu tham chiếu cho kỳ quyết toán tiếp theo, tránh lặp lại cùng một lỗi.
Trước và sau khi tổ trưởng BHYT có quy trình tổng hợp theo bảng
| Tiêu chí | Xử lý rời rạc từng bảng | Có quy trình tổng hợp theo bảng |
|---|---|---|
| Phân loại dữ liệu xuất toán | Gộp chung ba bảng vào một file Excel | Tách riêng theo Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3 ngay khi nhận |
| Giao việc đối chiếu | Một người xử lý cả ba bảng | Giao đúng đầu mối theo từng bảng, kèm hạn cụ thể |
| Đối chiếu dữ liệu gốc | Chỉ xem số liệu trên báo cáo giám định | Tra lại phiếu chỉ định, phiếu lĩnh thuốc trên HIS |
| Báo cáo cho kế toán trưởng | Ba bảng rời rạc, khó thấy tổng số tiền xuất toán | Một báo cáo tổng hợp theo mã hồ sơ, rõ số tiền từng bảng |
| Tốc độ phản hồi cơ quan BHXH | Thường sát hoặc trễ hạn vì chờ nhiều đầu mối | Phản hồi đúng hạn nhờ giao việc song song ngay từ đầu |
Một tổ BHYT từng mất gần hai tuần mỗi kỳ chỉ để dò lại xem khoản xuất toán nào thuộc bảng nào, vì dữ liệu ba bảng dán chung vào một file không phân loại. Sau khi tách riêng ngay từ bước tiếp nhận và giao việc song song cho ba đầu mối, thời gian tổng hợp báo cáo cho kế toán trưởng rút xuống còn khoảng ba ngày làm việc, đồng thời giảm số hồ sơ trả lời trễ hạn giám định.
Phần mềm HIS gộp dữ liệu xuất toán từ ba bảng chỉ tiêu về một màn hình theo mã hồ sơ
Phần mềm HIS gộp dữ liệu xuất toán ba bảng về một màn hình cho tổ trưởng BHYT
Khi khối lượng hồ sơ mỗi kỳ lên đến vài trăm, việc mở lần lượt ba tệp Excel và tra chéo sang phần mềm kho dược, phần mềm cận lâm sàng để đối chiếu tốn nhiều thời gian hơn bản thân việc phân tích lỗi. Tổ trưởng BHYT cần một nơi duy nhất để xem cả ba bảng cùng dữ liệu gốc liên quan, thay vì mở nhiều cửa sổ cùng lúc.
Việc gắn dữ liệu ba bảng với hồ sơ gốc trên cùng một hệ thống cũng giúp tổ trưởng BHYT nhìn được bức tranh đầy đủ hơn về quy trình giám định BHYT ba giai đoạn, thay vì chỉ xử lý phần việc xuất toán ở giai đoạn cuối. Nắm được cả 10 nhóm lỗi phổ biến dẫn đến xuất toán, như đã hệ thống ở bài xuất toán BHYT là gì, cũng giúp tổ BHYT chủ động ngăn lỗi lặp lại ngay từ khâu nhập liệu ban đầu thay vì chỉ xử lý hậu quả mỗi kỳ quyết toán.
Chuẩn hóa quy trình xử lý xuất toán thay vì phụ thuộc kinh nghiệm cá nhân
Ba bảng dữ liệu xuất toán sẽ tiếp tục xuất hiện ở mỗi kỳ quyết toán, vì mỗi bảng phản ánh một khâu nghiệp vụ chuyên biệt trong bệnh viện và luôn tiềm ẩn xác suất sai lệch nhất định. Yếu tố then chốt giúp tổ BHYT rút ngắn thời gian xử lý chính là thiết lập quy trình phân loại, phân quyền giao việc và tổng hợp số liệu chuẩn mực, ổn định giữa các kỳ. Tham khảo thêm về quản lý viện phí và giám định BHYT để đặt việc xử lý dữ liệu xuất toán ba bảng vào đúng vị trí trong toàn bộ quy trình tài chính - giám định của bệnh viện.
