Giám Định Chủ Động BHYT: Mô Hình Tự Hậu Kiểm Nội Bộ

Trong nhiều cuộc họp giao ban, cụm từ "bệnh viện phải chủ động giám định" được nhắc như giải pháp cho tình trạng kỳ nào quyết toán cũng bị đề nghị giảm trừ. Cách hiểu đó sai ngay ở chỗ đặt vai: giám định chủ động BHYT là hình thức giám định do cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện, còn bệnh viện chỉ là nơi đợt giám định diễn ra. Hệ quả của việc hiểu sai chủ thể rất cụ thể: cơ sở tưởng mình đang giám định, trong khi thực chất chỉ rà soát tự phát, không phân vai, không nhịp chạy, không để lại bằng chứng. Bài viết này gỡ hiểu lầm quanh cụm từ giám định chủ động BHYT, rồi trao lại phần việc bệnh viện thực sự làm chủ được: một mô hình tự hậu kiểm nội bộ ba vòng, có tổ chức và đo lường được.

Giám định chủ động BHYT do ai thực hiện, bệnh viện đứng ở đâu

Giám định chủ động BHYT là thuật ngữ nghiệp vụ chỉ hình thức giám định do cán bộ giám định của cơ quan Bảo hiểm xã hội trực tiếp thẩm định trên hồ sơ gốc tại cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện trên tỷ lệ mẫu hồ sơ do cơ quan Bảo hiểm xã hội xác định; song song với nó còn có giám định chuyên đề nhằm vào các nhóm rủi ro cao. Cơ sở khám chữa bệnh ở đây là đối tượng được giám định, không phải chủ thể giám định. Vì vậy cách nói quen thuộc "giám định chủ động BHYT tại bệnh viện" phải hiểu là đợt giám định diễn ra tại bệnh viện, chứ không phải bệnh viện chủ động giám định.

Cần chốt luôn một quy ước dùng từ cho cả bài, vì chính sự lẫn lộn thuật ngữ đã tạo ra hiểu lầm ở trên. Hai chữ "chuyên đề" trong "giám định chuyên đề" thuộc về cơ quan Bảo hiểm xã hội. Phần việc nội bộ cùng tính chất mà bệnh viện tự làm sẽ được gọi bằng tên khác là hậu kiểm theo nhóm rủi ro trọng điểm, để không ai nhầm hai chủ thể với nhau.

Ranh giới giữa loại lỗi mà hệ thống bắt được và loại lỗi chỉ giám định viên trong đợt giám định chủ động BHYT mới kết luận được đã được mổ xẻ riêng trong bài về quy trình giám định điện tử, bài này không nhắc lại.

Điều đáng bàn nằm ở chỗ khác. Bệnh viện không kiểm soát được thời điểm đợt giám định chủ động BHYT diễn ra, phạm vi rà soát, cũng không biết trước hồ sơ nào rơi vào mẫu. Thứ duy nhất bệnh viện làm chủ được là chất lượng hồ sơ tại thời điểm đợt giám định chủ động BHYT tới, và chất lượng đó không đến từ một đợt rà soát gấp gáp khi đã có thông báo làm việc, mà đến từ cơ chế tự hậu kiểm nội bộ chạy đều đặn, có người chịu trách nhiệm và có đầu ra bằng văn bản. Trong bức tranh tổng thể quản lý viện phí và giám định BHYT, đây là mắt xích duy nhất thuộc quyền quyết định hoàn toàn của bệnh viện.

Mô hình ba vòng kiểm nội bộ đón trước đợt giám định chủ động BHYT

Phần lớn cơ sở chỉ có đúng một vòng kiểm, đặt ở cuối luồng ngay trước lúc gửi dữ liệu. Sai sót phát sinh từ thời điểm ra y lệnh vì thế chỉ bị phát hiện khi hồ sơ đã đóng và người bệnh đã ra viện. Ở thời điểm đó phải phân biệt rạch ròi hai việc rất dễ bị gộp làm một. Bổ sung hồ sơ, chứng từ và trường dữ liệu còn thiếu là việc hợp lệ, thậm chí bắt buộc phải làm. Còn ghi hồi cố căn cứ chuyên môn vào bệnh án sau khi đợt điều trị đã kết thúc thì không: bằng chứng loại này vừa yếu về giá trị chứng minh vừa dễ bị đặt nghi vấn khi giám định viên soi nhật ký chỉnh sửa. Ranh giới này được giữ nguyên suốt phần còn lại của bài.

Cách xử lý là tách một vòng kiểm thành ba, đặt ở ba thời điểm khác nhau, mỗi vòng có mục tiêu, chủ thể và đầu ra riêng. Nguyên tắc chi phối toàn bộ thiết kế: lỗi phát hiện càng gần thời điểm phát sinh thì chi phí sửa càng thấp và tính hợp lệ chuyên môn càng còn nguyên vẹn.

Giám định tự động, giám định chủ động BHYT và tự hậu kiểm nội bộ khác nhau ở đâu

Trước hết cần định vị chỗ đứng của lớp kiểm nội bộ so với hai lớp giám định của cơ quan Bảo hiểm xã hội, ở đúng hai khía cạnh quyết định bệnh viện được làm gì với từng lớp: quyền sở hữu và giá trị pháp lý của kết quả.

Vòng 1 - Tiền kiểm ngay tại thao tác ra y lệnh

Tiền kiểm hồ sơ BHYT tại bệnh viện nghĩa là soát điều kiện thanh toán ngay khi chỉ định còn đang được ra, thay vì đợi tới lúc rà soát hồ sơ đã đóng. Mục tiêu là không để chi phí không hợp lệ kịp phát sinh, bởi thứ gì đã phát sinh cũng đều phải giải trình. Chủ thể là bác sĩ điều trị, với hỗ trợ của cảnh báo tự động ngay tại màn hình ra y lệnh. Đối tượng kiểm gồm sự phù hợp giữa chẩn đoán và chỉ định, trùng lặp dịch vụ trong cùng đợt điều trị, phạm vi hoạt động chuyên môn và điều kiện thanh toán của dịch vụ kỹ thuật, tính đầy đủ của căn cứ ghi trong bệnh án tại đúng thời điểm ra y lệnh. Nhóm cận lâm sàng tập trung rủi ro rõ nhất, nên việc kiểm soát tính hợp lý của chỉ định cận lâm sàng cần được cài đặt ngay ở lớp cảnh báo này thay vì để lại cho khâu rà soát cuối kỳ.

Vòng 1 không phải khâu hành chính gắn thêm. Nó nằm bên trong chính thao tác chuyên môn diễn ra hằng ngày nên không phát sinh thêm đầu mối nhân sự, và chi phí sửa lỗi ở vòng này thấp nhất trong ba vòng vì lỗi được bắt ngay tại nguồn. Đổi lại, nó vẫn chiếm thời gian và tải nhận thức của bác sĩ ngay tại giường bệnh. Đó cũng là lý do cảnh báo hay bị bỏ qua nếu danh mục cảnh báo được cài quá dày, và là lý do vòng 2 phải soi lại chính những cảnh báo đã bỏ qua.

Vòng 2 - Hậu kiểm toàn bộ trước khi chốt dữ liệu đề nghị thanh toán

Cần nói rõ vòng 2 neo vào mốc nào, vì đây là chỗ dễ hiểu sai nhất. Việc gửi dữ liệu lên Cổng giám định ngay sau khi kết thúc lần khám hoặc đợt điều trị là nghĩa vụ độc lập, không được trì hoãn vì bất kỳ lý do hậu kiểm nào. Vòng 2 nằm ở mốc muộn hơn: hạn kiểm tra, hiệu chỉnh, xác thực và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán. Mục tiêu là hồ sơ sạch về mặt dữ liệu trước khi bệnh viện ký xác nhận đủ điều kiện thanh toán.

Chủ thể là tổ giám sát chi phí BHYT, phối hợp với bộ phận thu ngân viện phí, điều dưỡng và kế toán. Khác vòng 1 vốn chạy trên từng y lệnh, vòng 2 chạy trên toàn bộ hồ sơ của đợt điều trị đã kết thúc: tính khớp giữa dữ liệu chi phí và chứng từ, tính đầy đủ của hồ sơ theo từng loại đợt điều trị, các trường bắt buộc phục vụ thanh toán, và những cảnh báo ở vòng 1 mà bác sĩ vẫn quyết định chỉ định nhưng chưa ghi lý do. Nhóm cảnh báo chưa ghi lý do hay bị bỏ sót nhất, trong khi nó là chỉ dấu sớm cho biết vòng 1 đang bị vô hiệu hóa trên thực tế.

Ranh giới cần giữ: phần này chỉ xác định vòng kiểm nằm ở đâu, ai chịu trách nhiệm và đầu ra là gì. Thao tác đối chiếu ở mức từng trường dữ liệu, tức việc so khớp bảng kê chi phí với dữ liệu XML, đã có hướng dẫn riêng và không lặp lại ở đây.

Vòng 3 - Hậu kiểm theo mẫu và theo nhóm rủi ro trọng điểm

Mục tiêu là soi sâu vào nhóm hồ sơ có xác suất bị đề nghị giảm trừ cao nhất, mô phỏng đúng cách một giám định viên chọn việc để làm trong đợt giám định chủ động BHYT. Đây là việc nội bộ và kết quả chỉ có giá trị trong bệnh viện, nên gọi là hậu kiểm theo nhóm rủi ro trọng điểm chứ không mượn tên giám định chuyên đề của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Chủ thể là tổ giám sát chi phí BHYT, có sự tham gia của trưởng khoa lâm sàng khi cần kết luận chuyên môn. Các nhóm nên ưu tiên:

• Bệnh án điều trị dài ngày: thời gian nằm viện kéo dài luôn kéo theo câu hỏi về căn cứ duy trì điều trị nội trú.
• Hồ sơ có mật độ chỉ định cận lâm sàng dày: nhiều xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh trong thời gian ngắn mà diễn biến lâm sàng không tương ứng.
• Thuốc và vật tư y tế chi phí lớn: nhóm chịu soi kỹ về điều kiện chỉ định và hồ sơ kèm theo.
• Dịch vụ kỹ thuật từng bị đề nghị giảm trừ ở kỳ trước: lỗi đã xuất hiện một lần thì khả năng tái diễn rất cao nếu chưa sửa từ gốc.

Vòng 3 chạy sau khi hồ sơ đã gửi đi nên không nhằm sửa hồ sơ cũ. Nó tồn tại để tìm quy luật lỗi và nạp ngược quy luật đó vào vòng 1 và vòng 2 cho kỳ tiếp theo. Chính cơ chế nạp ngược này biến ba vòng kiểm từ một chuỗi tuyến tính thành vòng lặp cải tiến; bỏ vòng 3, mô hình sẽ dừng lại ở mức phát hiện lỗi mà không bao giờ triệt tiêu được nguyên nhân, và kỳ nào cũng lặp lại đúng nhóm lỗi cũ khi đợt giám định chủ động BHYT quay lại.

Tổ giám sát chi phí BHYT: phân vai và thể chế hóa bằng văn bản nội bộ

Ba vòng kiểm chỉ chạy được khi có quyết định thành lập, quy chế hoạt động và thẩm quyền rõ ràng. Giao miệng trong cuộc họp giao ban thì vòng kiểm sẽ bị bỏ qua ngay tuần đầu tiên khoa phòng quá tải, mà cũng không quy được trách nhiệm cho ai. Về vị trí tổ chức, tổ giám sát chi phí BHYT thường đặt tại phòng Kế hoạch tổng hợp, với thành viên kiêm nhiệm đến từ khoa lâm sàng, khoa dược và phòng Tài chính - Kế toán. Về cấp chỉ đạo, tổ nên do một phó giám đốc phụ trách chuyên môn trực tiếp phụ trách. Hai điều này không loại trừ nhau và trên thực tế thường đi cùng nhau. Một điểm rất ít cơ sở làm được: tổ phải có thẩm quyền tạm dừng việc chốt hồ sơ khi phát hiện sai sót, nếu không thì tổ chỉ là nơi thống kê lỗi sau khi mọi thứ đã xong.

Bộ điều kiện cần và đủ để thể chế hóa tổ, có thể dùng lại như phụ lục trình ban giám đốc:

• Quyết định thành lập do giám đốc ký: ghi rõ thành phần, người chủ trì và cơ chế thay thế khi thành viên vắng mặt.
• Quy chế hoạt động: nêu phạm vi kiểm của từng vòng, nhịp chạy và đầu ra bắt buộc của từng nhịp.
• Bảng phân vai theo tuyến: bác sĩ điều trị, điều dưỡng, thu ngân viện phí, kế toán, phòng Kế hoạch tổng hợp, kèm loại lỗi mỗi vai chịu trách nhiệm.
• Thẩm quyền tạm dừng chốt hồ sơ: nêu rõ trường hợp được tạm dừng và thời hạn khoa phòng phải phản hồi.
• Bộ biểu mẫu chuẩn: biên bản hậu kiểm, danh sách hồ sơ cần bổ sung, báo cáo lỗi theo khoa.
• Quy định lưu trữ bằng chứng: nơi lưu, cách truy xuất theo mã hồ sơ và thời hạn lưu.
• Cơ chế hai chiều: báo cáo định kỳ lên ban giám đốc và phản hồi ngược về khoa lâm sàng để hiệu chỉnh vòng 1.

Phân định trách nhiệm theo tuyến, không dồn về một đầu mối

Sai lầm phổ biến khi thành lập tổ là dồn toàn bộ trách nhiệm về phòng Kế hoạch tổng hợp. Phân vai đúng phải bám theo tuyến phát sinh dữ liệu, vì chỉ nơi tạo ra dữ liệu mới đủ căn cứ để sửa dữ liệu đó.

Đi kèm bảng phân vai là một phép kiểm định thiết kế rất đơn giản: mỗi loại lỗi phải quy được về đúng một vai. Nếu có loại lỗi không quy được về vai nào, đó là dấu hiệu vòng kiểm chưa được thiết kế xong, chứ không phải nhân sự yếu.

Nguyên tắc chọn mẫu hậu kiểm theo rủi ro

Vòng 3 không thể kiểm toàn bộ, nên chất lượng của nó phụ thuộc hoàn toàn vào cách chọn mẫu:

• Ưu tiên hồ sơ giá trị lớn: một hồ sơ nhóm này bị đề nghị giảm trừ có tác động tài chính bằng nhiều hồ sơ nhỏ cộng lại.
• Ưu tiên nhóm dịch vụ từng bị đề nghị giảm trừ ở kỳ trước: nguồn dữ liệu rủi ro sẵn có mà ít cơ sở khai thác.
• Luân phiên qua các khoa: tránh tạo điểm mù ở những khoa lâu ngày không bị kiểm.
• Giữ một phần mẫu ngẫu nhiên: duy trì tính răn đe, tránh việc chỉ nhóm biết trước mới được chuẩn bị kỹ.
• Điều chỉnh mật độ theo kết quả: tăng mật độ kiểm với khoa có tỷ lệ lỗi cao ở kỳ liền trước, giảm dần khi khoa đó cải thiện.

Nhận định quản trị cần rút ra: cỡ mẫu không quan trọng bằng việc mẫu có bám đúng nhóm rủi ro hay không. Một mẫu nhỏ chọn đúng chỗ có sức phát hiện lớn hơn hẳn mẫu lớn rải đều theo kiểu cơ học. Cách chọn mẫu này cũng chính là logic mà đợt giám định chủ động BHYT dùng khi khoanh vùng hồ sơ, nên tự đặt mình vào vị trí đó là cách tự kiểm sát thực tế nhất.

Nhịp vận hành lùi từ mốc 07 ngày làm việc

Lịch chạy của mô hình phải neo vào thời hạn pháp lý. Thông tư 48/2017/TT-BYT quy định tại Điều 6 việc gửi dữ liệu lên Cổng giám định ngay sau khi kết thúc lần khám hoặc đợt điều trị, và tại Điều 7 thời hạn 07 ngày làm việc kể từ khi kết thúc khám chữa bệnh để kiểm tra, hiệu chỉnh, xác thực và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán.

Hai mốc này khác nhau về đối tượng, và nhầm lẫn giữa chúng dẫn thẳng tới sai phạm. Mốc Điều 6 áp cho lần gửi dữ liệu khám chữa bệnh, không được trì hoãn để chờ hậu kiểm. Mốc Điều 7 áp cho dữ liệu đề nghị thanh toán, và đây mới là mốc mà nhịp tự hậu kiểm nội bộ neo vào.

Cách thiết kế đúng là tính lùi: lấy mốc 07 ngày làm việc của từng hồ sơ làm hạn chót, rồi bố trí nhịp ngày và nhịp tuần khép lại trước hạn đó, chừa dư địa cho khoa lâm sàng phản hồi và bổ sung hồ sơ, chứng từ còn thiếu. Vòng lặp vận hành gồm tám bước, mỗi bước chốt ba thứ là người làm, đầu ra bằng văn bản và thời hạn phản hồi:

1. Đầu mối thường trực của tổ giám sát chi phí BHYT rà theo ngày, lập danh sách hồ sơ cần bổ sung của các đợt điều trị kết thúc trong ngày và chuyển cho khoa lâm sàng ngay trong ngày làm việc.
2. Điều dưỡng trưởng khoa xác nhận tính khớp giữa y lệnh và bản ghi thực hiện của từng hồ sơ trong danh sách, ghi rõ lý do với y lệnh đã ngừng hoặc huỷ, trả kết quả cho đầu mối trong ngày làm việc kế tiếp.
3. Bộ phận thu ngân viện phí đối chiếu thông tin thẻ, mức hưởng và khoản cùng chi trả của các hồ sơ trong danh sách, gửi biên bản đối chiếu cho đầu mối trước khi hồ sơ tới lượt chốt.
4. Khoa lâm sàng phản hồi bằng văn bản: bổ sung hồ sơ và chứng từ còn thiếu, nêu lý do với từng cảnh báo đã bỏ qua ở vòng 1; riêng căn cứ chuyên môn thì giữ nguyên như đã ghi trong bệnh án tại thời điểm ra y lệnh, không ghi hồi cố.
5. Tổ giám sát chi phí BHYT lập biên bản hậu kiểm tuần kèm danh mục cảnh báo chưa xử lý; thời hạn phản hồi tính theo số ngày làm việc kể từ ngày kết thúc đợt điều trị của từng hồ sơ, không tính theo lịch tuần, sao cho mọi hồ sơ trong biên bản đều khép trước hạn 07 ngày làm việc của chính nó.
6. Tổ giám sát chi phí BHYT phối hợp kế toán và bộ phận thu ngân viện phí ghi xác nhận đủ điều kiện gửi trên biên bản chốt, ký trước hạn gửi dữ liệu đề nghị thanh toán.
7. Tổ giám sát chi phí BHYT cùng trưởng khoa lâm sàng liên quan lập báo cáo hậu kiểm theo nhóm rủi ro trọng điểm kèm bộ bốn chỉ số của kỳ, trình ban giám đốc trong tháng kế tiếp.
8. Phòng Kế hoạch tổng hợp ban hành văn bản cập nhật danh mục cảnh báo và danh mục kiểm cho kỳ sau, trước khi kỳ mới bắt đầu.

Nhịp nào không có đầu ra bằng văn bản thì không có bằng chứng để xuất trình.

Cần phân biệt rạch ròi: phần trên thiết kế nhịp hậu kiểm nội bộ, tức ai kiểm, đầu ra là biên bản gì và thời hạn phản hồi bao lâu. Còn các bước lập và gửi hồ sơ theo kỳ, tức việc lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo kỳ tháng, là quy trình riêng đã có hướng dẫn.

Bộ chỉ số nội bộ và hồ sơ giải trình sẵn sàng cho đợt giám định chủ động BHYT

Không đo được thì không quản được. Một bộ máy hậu kiểm thiếu chỉ số sẽ nhanh chóng trượt thành thủ tục hình thức: họp đủ, biên bản đủ, nhưng không ai biết tình hình đang tốt lên hay xấu đi. Đến khi đợt giám định chủ động BHYT tới thì không có gì để nói ngoài cảm nhận.

Bốn chỉ số nên theo dõi định kỳ, mỗi chỉ số soi một điểm yếu khác nhau của mô hình:

• Tỷ lệ hồ sơ phải sửa sau hậu kiểm trên tổng hồ sơ được kiểm: soi vòng 1. Chỉ số cao nghĩa là lỗi vẫn sinh ra ở khâu ra y lệnh và cảnh báo tại nguồn chưa đủ chặt.
• Thời gian trung bình từ khi người bệnh ra viện đến khi hồ sơ được chốt: soi năng lực chốt hồ sơ; kéo dài đồng nghĩa dư địa xử lý trước hạn gửi bị bóp lại.
• Số hồ sơ bị đẩy ngược trên tổng hồ sơ đã gửi: soi vòng 2. Các nguyên nhân hồ sơ bị Cổng đẩy ngược đã được phân tích riêng và nên dùng làm khung phân loại khi thống kê.
• Giá trị bị đề nghị giảm trừ phân theo nhóm nguyên nhân và theo khoa: soi vòng 3, đồng thời là nguồn dữ liệu để chọn nhóm rủi ro trọng điểm cho kỳ hậu kiểm sau.

Cách dùng chỉ số cũng cần thống nhất từ đầu: so sánh chính bệnh viện qua các kỳ để nhìn xu hướng, không so với cơ sở khác. Cơ cấu bệnh tật, danh mục kỹ thuật và mô hình tổ chức khác nhau khiến các con số không cùng đơn vị so sánh.

Lưu bằng chứng chuyên môn để giải trình khi giám định viên yêu cầu

Nguyên tắc gốc rất ngắn: mọi chỉ định có nguy cơ bị đặt câu hỏi trong đợt giám định chủ động BHYT đều phải để lại dấu vết lý do trong bệnh án ngay tại thời điểm ra y lệnh, không ghi hồi cố về sau. Bằng chứng bổ sung muộn vừa yếu về giá trị chứng minh vừa dễ bị đặt nghi vấn về tính xác thực. Các loại bằng chứng cần luôn ở trạng thái sẵn sàng:

• Diễn biến lâm sàng làm căn cứ chỉ định: ghi tại thời điểm phát sinh, không ghi hồi cố.
• Kết quả cận lâm sàng kèm phần kết luận: thiếu kết luận thì kết quả khó dùng làm căn cứ.
• Biên bản hội chẩn: bắt buộc với trường hợp phức tạp hoặc chi phí lớn.
• Phác đồ điều trị được áp dụng: phiên bản đang hiệu lực tại thời điểm điều trị.
• Nhật ký chỉnh sửa dữ liệu: ghi nhận ai sửa, sửa gì và vì sao.

Một nguyên tắc lưu trữ nên ghi thẳng vào quy chế: bằng chứng phải truy được theo mã hồ sơ trong vài phút. Nếu phải lục hồ sơ giấy nhiều ngày thì trên thực tế coi như không có, vì đợt giám định chủ động BHYT không chờ.

Phần mềm HIS cần những năng lực nào để mô hình ba vòng kiểm chạy được

Mô hình ba vòng kiểm là bài toán tổ chức trước, công cụ sau. Nhưng có bốn năng lực hệ thống mà thiếu chúng thì mô hình phải chạy tay và sẽ tự chết sau vài kỳ, để lại đúng tình trạng cũ mỗi khi đợt giám định chủ động BHYT tới:

• Cảnh báo hiện ngay trên màn hình ra y lệnh, buộc ghi lý do khi bác sĩ vẫn quyết định chỉ định: phục vụ vòng 1, vì đây là vòng duy nhất chạy trong lúc bác sĩ còn đang ra quyết định. Đây phải là cảnh báo chặn mềm chứ không chặn cứng: quyết định điều trị cho người bệnh không thể bị khoá bởi một điều kiện thanh toán, và chính phần lý do bác sĩ ghi lại là đầu vào để vòng 2 soi.
• Khoá chéo giữa y lệnh, thực hiện và chi phí: không cho phát sinh chi phí thiếu y lệnh tương ứng, và không cho chốt hồ sơ khi còn y lệnh chưa có bản ghi thực hiện mà cũng chưa ghi lý do ngừng hoặc huỷ. Ràng buộc phải đặt ở thời điểm chốt chứ không đặt ở thời điểm ra y lệnh, vì y lệnh buổi sáng chờ thực hiện buổi chiều, y lệnh bị ngừng theo diễn biến của người bệnh hay y lệnh chuyển ca đều là trạng thái hợp lệ mà hệ thống không được cấm. Phục vụ vòng 2, vì đây chính là loại lệch mà lớp hậu kiểm toàn bộ phải bắt được trước khi chốt.
• Báo cáo rà soát lọc theo nhóm rủi ro: lọc theo thời gian điều trị, giá trị hồ sơ, nhóm dịch vụ và khoa. Phục vụ vòng 3, vì thiếu bộ lọc này thì chọn mẫu theo rủi ro phải làm thủ công và sẽ bị bỏ sau vài kỳ.
• Nhật ký chỉnh sửa ghi ai sửa, sửa trường nào, lúc nào, lý do gì: phục vụ hồ sơ giải trình, đây là thứ giám định viên yêu cầu xuất trình khi có nghi vấn về tính xác thực của dữ liệu.

Thêm một yêu cầu xuyên suốt: bốn chỉ số ở phần trên phải kết xuất được tự động. Nếu tháng nào cũng phải tổng hợp thủ công từ nhiều nguồn, mô hình sẽ tan rã vì không ai đủ thời gian duy trì. Ở khía cạnh này, công cụ kiểm soát chi phí trên phân hệ tài chính đóng vai trò nền: dữ liệu chi phí, chứng từ và cảnh báo cùng tụ về một chỗ để tổ giám sát làm việc trên một bản dữ liệu duy nhất.

Đưa mô hình tự hậu kiểm vào quy chế trước đợt giám định chủ động BHYT tới

Bệnh viện không thể tự thực hiện giám định chủ động BHYT, vì đó là thẩm quyền của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Nhưng bệnh viện hoàn toàn làm chủ được chất lượng hồ sơ tại thời điểm đợt giám định chủ động BHYT diễn ra, bằng ba vòng kiểm có phân vai rõ, có nhịp chạy neo vào thời hạn gửi dữ liệu đề nghị thanh toán và có chỉ số đo được qua từng kỳ.

Ba việc có thể làm ngay trong tuần này, trước khi bàn tới bất kỳ công cụ nào: ban hành quyết định thành lập tổ giám sát chi phí BHYT; chốt lịch chạy của ba nhịp ngày, tuần và tháng; chốt bộ biểu mẫu đầu ra gồm biên bản hậu kiểm, danh sách hồ sơ cần bổ sung và báo cáo lỗi theo khoa. Xong ba việc đó, mô hình đã có bộ khung để vận hành và bệnh viện không còn phải chuẩn bị gấp mỗi khi có thông báo về đợt giám định chủ động BHYT.