Một buổi thanh tra, cán bộ yêu cầu xuất trình hồ sơ của một ca mổ cách đó ba tháng. Khoa phẫu thuật mở máy, in bệnh án ra, rồi cả phòng cùng nhìn vào một câu hỏi: tờ in này có tính là bệnh án không, hay phải đi tìm bản gốc ký tay? Chuyện này đang xảy ra ở nhiều cơ sở đã chạy EMR nhưng chưa ai viết xuống rằng bản nào là bản gốc.
Bài này trả lời hai câu hỏi lãnh đạo cơ sở hay gặp: giá trị pháp lý bệnh án điện tử ra sao, và EMR có thay hẳn bệnh án giấy hay không. Các mốc dưới đây bám theo Thông tư 13/2025/TT-BYT và các văn bản liên quan.
Giá trị pháp lý của bệnh án điện tử dựa trên cái gì?
Thông tư 13/2025/TT-BYT được ban hành ngày 06/6/2025, có hiệu lực từ 21/7/2025, gồm 6 điều. Văn bản này thay hoàn toàn Thông tư 46/2018/TT-BYT (đã hết hiệu lực từ ngày Thông tư 13 được ban hành). Căn cứ ban hành là Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 và Nghị định 42/2025/NĐ-CP.
Đọc cả chuỗi văn bản, giá trị pháp lý bệnh án điện tử của một hồ sơ bệnh án điện tử không đến từ việc "nó nằm trong máy". Nó đến từ ba điều kiện cùng đúng:
- Nội dung đủ: hồ sơ phải đầy đủ nội dung theo Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT, tức các mẫu bệnh án và phiếu mà bệnh án giấy vẫn phải có.
- Xác nhận hợp lệ: người lập hồ sơ ký hoặc xác nhận theo một trong các hình thức tại Điều 3 Thông tư 13/2025/TT-BYT.
- Chuyển đổi đúng: nếu có bản giấy được số hóa, hoặc bản điện tử được in ra, việc chuyển đổi tuân thủ Nghị định 137/2024/NĐ-CP.
Thiếu một trong ba, hồ sơ vẫn nằm trong hệ thống nhưng rất dễ bị đặt câu hỏi khi giám định BHYT, giải quyết khiếu nại hay tranh chấp y khoa.
Giá trị pháp lý được xét trên hồ sơ, không xét trên chất liệu giấy hay màn hình.
Ký và xác nhận: 3 hình thức hợp lệ, không chỉ chữ ký số
Đây là điểm nhiều tài liệu cũ còn viết sai. Thông tư 46/2018/TT-BYT từng đòi chữ ký số. Điều 3 Thông tư 13/2025/TT-BYT đã mở rộng ra 3 hình thức:
| Hình thức | Cách hiểu trong vận hành |
|---|---|
| Chữ ký điện tử hợp pháp | Bác sĩ, điều dưỡng ký bằng chữ ký điện tử trên hệ thống, gồm cả chữ ký số |
| Kỹ thuật sinh trắc học | Xác nhận bằng dữ liệu sinh trắc của người ký |
| Hình thức xác nhận điện tử khác | Theo khoản 4 Điều 22 Luật Giao dịch điện tử |
Nghĩa là cơ sở không bị buộc mua chứng thư số cho từng bác sĩ mới đủ điều kiện triển khai. Tuy vậy, chọn hình thức nào thì phải chọn có chủ đích và ghi vào quy chế: ai được ký, ký lúc nào, hệ thống lưu vết ra sao. Chi tiết kỹ thuật có trong bài về chữ ký số và xác nhận trên bệnh án điện tử.
Lưu ý dễ nhầm: Đơn thuốc điện tử là câu chuyện khác. Điều 10 Thông tư 26/2025/TT-BYT vẫn dùng chữ "ký số" cho đơn thuốc. Đừng áp quy tắc nới lỏng của bệnh án sang đơn thuốc.
Hình thức ký phải được cơ sở chọn và quy định rõ trong quy chế sử dụng bệnh án điện tử.
EMR có thay thế hoàn toàn bệnh án giấy không?
Về hướng đi thì có, về hiện trạng thì chưa trọn vẹn. Có ba lớp cần tách ra.
Lớp bắt buộc. Theo Điều 4 khoản 2 Thông tư 13/2025/TT-BYT, cơ sở có hình thức tổ chức là bệnh viện phải triển khai chậm nhất 30/9/2025. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có điều trị nội trú, điều trị ban ngày và ngoại trú có hạn chậm nhất 31/12/2026.
Lớp mục tiêu. Quyết định 965/QĐ-BYT ngày 10/4/2026 phê duyệt kế hoạch triển khai hồ sơ bệnh án điện tử không dùng bệnh án giấy trên toàn quốc, giai đoạn 2026-2030, với mục tiêu 100% cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bỏ bệnh án giấy đến năm 2030.
Lớp chuyển tiếp. Điều 5 Thông tư 13/2025/TT-BYT cho phép người bệnh đã điều trị trước 21/7/2025 và ra viện sau thời điểm đó tiếp tục dùng bệnh án giấy đến khi ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú.
Vì vậy, câu trả lời gọn nhất cho giám đốc bệnh viện là: bệnh án điện tử đã là hình thức chính, bệnh án giấy chỉ còn ở phần chuyển tiếp và các hồ sơ cũ. Còn cái đích "không giấy" là mục tiêu đến 2030, không phải điều kiện để một hồ sơ điện tử được coi là hợp lệ ngay hôm nay.
Số hóa hồ sơ giấy cũ: điểm dễ bị bỏ sót
Nhiều kho lưu trữ có hàng chục nghìn bệnh án giấy, và ban lãnh đạo thường hỏi: quét hết thành PDF rồi huỷ giấy được không? Câu hỏi này không có đáp án một dòng, vì nó chạm vào cả chuyển đổi hình thức lẫn thời hạn lưu trữ.
Thông tư 13/2025/TT-BYT giao Thủ trưởng cơ sở quyết định việc chuyển đổi giữa văn bản giấy và thông điệp dữ liệu, bảo đảm theo Nghị định 137/2024/NĐ-CP. Thủ trưởng đơn vị ký quyết định, nên rủi ro cũng nằm ở đó. Một quy trình tối thiểu thường gồm:
- Chọn nhóm hồ sơ đưa vào chuyển đổi, ưu tiên bệnh án còn trong hạn lưu trữ và còn phát sinh tra cứu.
- Quét đủ trang, không bỏ mặt sau, phiếu xét nghiệm dán kèm hay giấy cam kết.
- Người được giao đối chiếu bản số với bản giấy, ghi nhận kết quả đối chiếu.
- Lưu vết người thực hiện, thời điểm, mã hồ sơ.
- Chỉ xử lý bản giấy sau khi có quyết định của người có thẩm quyền và đúng quy định lưu trữ.
Về thời hạn lưu trữ, Thông tư 33/2025/TT-BYT quy định theo loại bệnh án: bệnh án nội trú, ngoại trú 10 năm; bệnh án tâm thần, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, ghép mô/tạng, phẫu thuật thẩm mỹ 20 năm; bệnh án tử vong 30 năm. Chuyển sang bản điện tử không làm các mốc này ngắn đi, và cách giữ bản điện tử lâu dài được phân tích ở bài về lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử lâu dài.
Số hóa kho giấy cần quy trình đối chiếu và quyết định của người có thẩm quyền, không chỉ máy quét.
Khi nào hồ sơ điện tử dễ bị đặt dấu hỏi?
Từ các tình huống thường gặp ở cơ sở, rủi ro tập trung ở vài chỗ cụ thể:
- Bác sĩ dùng chung tài khoản: hệ thống ghi một người, thực tế người khác nhập. Hồ sơ mất khả năng quy trách nhiệm.
- Sửa hồ sơ không để lại dấu vết: bản cuối hiển thị đẹp nhưng không ai truy được bản trước khi sửa.
- In ra rồi ký tay lên bản in: cùng một hồ sơ tồn tại hai bản, nội dung có thể lệch nhau.
- Thiếu phiếu so với mẫu: nội dung chưa đủ theo Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT.
- Không sao lưu, không phục hồi được: Điều 2 Thông tư 13/2025/TT-BYT yêu cầu cơ sở sẵn sàng phục hồi và truy xuất dữ liệu.
Sai lầm thường gặp: Coi việc phần mềm "đã chạy" là đủ điều kiện. Điều kiện theo Điều 2 gồm hạ tầng tối thiểu, ứng dụng CNTT quản lý khám bệnh, chữa bệnh, tiêu chuẩn kỹ thuật và khả năng phục hồi dữ liệu. Phần mềm chỉ là một dòng trong bốn yêu cầu.
Checklist đầy đủ có trong bài điều kiện triển khai bệnh án điện tử.
Cơ sở nên làm gì để hồ sơ điện tử đứng vững
Thứ tự việc nên làm, theo kinh nghiệm triển khai ở các khoa lâm sàng:
- Ban hành quy chế sử dụng bệnh án điện tử: phân quyền, hình thức ký, quy trình sửa và khoá hồ sơ.
- Cấp tài khoản riêng cho từng người, cấm dùng chung.
- Đối chiếu mẫu bệnh án trên hệ thống với Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT, bổ sung phiếu còn thiếu.
- Kết nối số định danh cá nhân theo Điều 1 khoản 3 Thông tư 13/2025/TT-BYT.
- Lập kế hoạch sao lưu và diễn tập phục hồi ít nhất một lần.
- Quyết định rõ bản nào là bản gốc, rồi mới tính chuyện in hay huỷ giấy.
Đối chiếu hồ sơ định kỳ giúp phát hiện sớm bản thiếu phiếu hoặc lệch nội dung.
Với các cơ sở đang lên lộ trình từng bước, bài lộ trình bỏ bệnh án giấy sắp việc theo từng giai đoạn. Phần mềm bệnh án điện tử của MyHospital được thiết kế với phân quyền theo người dùng, lưu vết thao tác và sao lưu trên nền tảng đám mây, nằm trong hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện tích hợp từ tiếp đón đến viện phí.
Rà soát hồ sơ bệnh án điện tử của cơ sở cùng đội ngũ MyHospital
Gửi hiện trạng ký xác nhận, lưu vết và sao lưu, đội ngũ MyHospital sẽ cùng đối chiếu với Thông tư 13/2025/TT-BYT và gợi ý phần cần bổ sung. Dùng thử miễn phí tới 30 ngày.
Việc nên làm ngay tuần này: lấy ba bệnh án đã ra viện, thử xuất ra và hỏi từng người liên quan xem bản nào là bản gốc, ai ký, ký bằng hình thức nào. Nếu ba câu trả lời không khớp nhau, quy chế còn phải sửa trước khi nghĩ đến chuyện bỏ giấy.
