Một sáng thứ Hai, phòng khám nội tổng hợp có 14 người bệnh xếp hàng từ 6 giờ 30, hai bàn khám mở sau 7 giờ, bộ phận tiếp đón phải gọi thêm một điều dưỡng từ khoa khác sang. Tuần trước đó cũng thế. Tuần trước nữa cũng thế. Số liệu về buổi sáng thứ Hai này nằm sẵn trong HIS từ nhiều tháng, chưa ai tổng hợp lại để xếp lịch trực.
Dự báo lượng người bệnh làm đúng việc đó: lấy chuỗi lượt khám đã ghi nhận, tìm quy luật theo ngày trong tuần, theo mùa, theo đợt dịch, rồi đưa ra con số kỳ vọng cho vài tuần tới. Bài này đi qua cách làm với dữ liệu sẵn có trong HIS, từ chuẩn bị chuỗi số liệu đến biến dự báo thành lịch trực, giường và vật tư.
Dự báo lượng người bệnh phục vụ những quyết định nào
Dự báo không phải mục tiêu. Nó có ích khi gắn với một quyết định cụ thể mà ban giám đốc hoặc trưởng khoa phải đưa ra, và quyết định đó quyết định luôn khung thời gian cần dự báo.
| Quyết định | Khung dự báo | Đơn vị dự báo | Người dùng kết quả |
|---|---|---|---|
| Xếp lịch trực, mở thêm bàn khám | 1-4 tuần | Lượt khám theo ngày, theo khung giờ | Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng |
| Bố trí giường, buồng bệnh | 2-8 tuần | Lượt nhập viện, ngày giường | Phó giám đốc chuyên môn, phòng điều dưỡng |
| Đặt thuốc, vật tư tiêu hao | 1-3 tháng | Lượt kê đơn theo nhóm thuốc | Khoa dược, kho vật tư |
| Kế hoạch tuyển dụng, đào tạo | 6-12 tháng | Lượt khám theo khoa | Ban giám đốc, phòng tổ chức |
Tách bảng như vậy giúp tránh một sai lầm hay gặp: cố dựng một mô hình duy nhất cho mọi mục đích. Dự báo ngày cho lịch trực và dự báo quý cho kế hoạch tuyển dụng cần dữ liệu cắt khác nhau, độ chính xác chấp nhận được cũng khác nhau.
Chuẩn bị chuỗi số liệu từ HIS
Chất lượng dự báo phụ thuộc vào chuỗi thời gian đầu vào nhiều hơn vào mô hình. Ba việc cần làm trước khi chạy bất kỳ công thức nào.
Phòng kế hoạch tổng hợp rà soát chuỗi lượt khám theo ngày trước khi chạy dự báo
Chọn đúng "đơn vị đếm"
Lượt tiếp đón, lượt khám, lượt thanh toán và lượt nhập viện cho ra bốn con số khác nhau cho cùng một ngày. Một người bệnh đăng ký khám, được chỉ định xét nghiệm rồi quay lại phòng khám nghe kết quả có thể bị đếm hai lần nếu chọn sai mốc. Nên chốt định nghĩa bằng văn bản: ví dụ "lượt khám = số hồ sơ có thời điểm bác sĩ bắt đầu khám", và dùng đúng định nghĩa đó cho cả chuỗi lịch sử.
Làm sạch các ngày bất thường
Những ngày mất điện, nghỉ lễ, hệ thống ngừng hoạt động hay đợt khám sức khỏe đoàn kéo hàng trăm người sẽ kéo lệch mô hình nếu để nguyên. Cách xử lý thực tế:
- Gắn cờ sự kiện: lễ Tết, ngày khám đoàn, ngày ngừng hệ thống, chiến dịch tiêm chủng.
- Tách nhóm: khám đoàn, khám sức khỏe định kỳ tách khỏi khám bệnh thông thường vì quy luật khác hẳn.
- Bù ngày thiếu: ngày bệnh viện đóng cửa ghi bằng 0 có chủ đích, không để ô trống.
Cắt theo chiều có ý nghĩa
Tổng lượt khám toàn viện hiếm khi giúp ai xếp lịch. Chuỗi cần cắt tối thiểu theo khoa hoặc phòng khám, đối tượng thanh toán (BHYT, viện phí, dịch vụ) và nguồn đặt lịch (đặt trước hay đến trực tiếp). Đối tượng thanh toán quan trọng hơn người ta nghĩ: khi chính sách BHYT thay đổi, lượt khám BHYT dịch chuyển trước, nhóm dịch vụ thường chưa nhúc nhích.
Ba lớp quy luật trong dữ liệu dự báo lượng người bệnh
Chuỗi dùng để dự báo lượng người bệnh thường gồm ba lớp chồng lên nhau. Nhìn từng lớp riêng dễ hơn nhìn chuỗi thô.
- Xu hướng: tăng hay giảm dần qua các quý. Phản ánh quy mô thương hiệu, thêm chuyên khoa mới, thay đổi dân cư quanh bệnh viện.
- Chu kỳ tuần: thứ Hai thường đông nhất ở khám ngoại trú, cuối tuần đông ở phòng khám tư nhân phục vụ người đi làm. Mỗi cơ sở có hình dạng riêng, đừng lấy hình dạng của cơ sở khác.
- Mùa vụ năm: hô hấp tăng khi trời chuyển lạnh, nhi khoa tăng quanh năm học mới, tiêu hóa tăng vào mùa nóng. Các đợt dịch như sốt xuất huyết, cúm tạo đỉnh bất thường chồng lên mùa vụ.
Khi đã tách được ba lớp, bệnh viện thường phát hiện ra những điều chuỗi thô che đi, chẳng hạn khoa nhi tăng đều mỗi quý còn tổng lượt khám đi ngang vì khoa khác đang giảm.
Từ mô hình đơn giản đến mô hình thống kê
Không cần bắt đầu bằng học máy. Thứ tự hợp lý là đi từ cách rẻ nhất, đo, rồi mới nâng cấp nếu có lợi.
| Mô hình | Cách làm | Khi nào đủ dùng |
|---|---|---|
| Cùng kỳ tuần trước | Lấy lượt khám cùng thứ của tuần trước | Mốc so sánh bắt buộc, làm trên bảng tính |
| Trung bình trượt theo thứ | Trung bình 4-8 tuần gần nhất cùng thứ, nhân hệ số mùa theo tháng | Khoa ngoại trú ổn định, không có đợt dịch |
| Làm mượt hàm mũ có mùa (Holt-Winters) | Cập nhật xu hướng và mùa vụ theo trọng số giảm dần | Chuỗi từ 24 tháng, mùa vụ rõ |
| Mô hình ARIMA mùa vụ hoặc Prophet | Mô hình hóa tự tương quan, thêm biến ngày lễ | Chuỗi dài, có nhiều sự kiện cần gắn cờ |
| Mô hình học máy dùng thêm biến ngoài | Thêm thời tiết, ca bệnh dịch tễ, lịch tiêm chủng | Khi đã có đội phân tích dữ liệu và dữ liệu ngoài đáng tin |
Kinh nghiệm cho thấy khoảng cách giữa "cùng kỳ tuần trước" và một mô hình thống kê vừa phải thường nhỏ hơn ban giám đốc kỳ vọng ở ngoại trú. Mô hình phức tạp có giá trị rõ hơn ở nội trú và ở các khoa mùa vụ mạnh như nhi, hô hấp. Chỉ nâng cấp khi thước đo sai số bên dưới cho thấy có lợi.
Đo sai số trước khi tin con số
Một dự báo không kèm sai số thì chưa dùng được. Quy trình kiểm tra rất ngắn.
- Giấu 8-12 tuần gần nhất, chỉ cho mô hình xem dữ liệu trước đó.
- Dự báo cho đúng giai đoạn bị giấu, rồi so với số thực.
- Tính sai số phần trăm tuyệt đối trung bình (MAPE) theo ngày và theo tuần.
- So với mốc "cùng kỳ tuần trước". Mô hình chỉ đáng giữ khi thắng mốc này.
- Lặp lại với vài giai đoạn giấu khác nhau để không bị may rủi một lần.
Sai số theo tuần luôn nhỏ hơn sai số theo ngày vì các lệch ngẫu nhiên triệt tiêu nhau. Vì vậy với lịch trực theo ca, cần xem sai số theo khung giờ chứ không chỉ theo ngày.
Sai lầm thường gặp: chỉ báo cáo sai số trung bình rồi bỏ qua ngày lệch lớn nhất. Điều dưỡng trưởng không lập lịch theo trung bình. Họ lập lịch để ngày đông nhất vẫn đủ người, nên cần xem phân vị 90 của sai số, không chỉ giá trị trung bình.
Biến dự báo thành lịch trực, giường và vật tư
Con số dự báo chỉ có giá trị khi gắn được với định mức. Đây là chỗ nhiều dự án dừng lại: có biểu đồ đẹp nhưng không ai xếp lịch theo nó.
Bảng điều khiển đặt lượt khám dự báo cạnh lượt khám thực tế theo từng khoa
Nhân lực khám bệnh
Từ dự báo lượt khám theo khung giờ, cần ba tham số đã đo được trong HIS: thời gian khám trung bình mỗi người bệnh theo bác sĩ, tỷ lệ người bệnh cần cận lâm sàng, và tỷ lệ tái khám trong ngày. Chia lượt khám dự báo cho năng suất một bàn khám trong khung giờ sẽ ra số bàn cần mở. Ví dụ minh họa: dự báo 90 lượt trong buổi sáng thứ Hai, mỗi bác sĩ khám được khoảng 18 lượt trong ca thì cần năm bàn, chưa kể dự phòng.
Kết quả nên đi cùng việc giảm thời gian đợi của người bệnh. Cách đo và theo dõi chỉ số này đã trình bày ở bài đo lường thời gian chờ người bệnh, còn hệ thống xếp hàng QMS và kiosk giúp phân luồng khi lượng người bệnh vượt dự báo.
Giường và buồng bệnh
Nội trú dự báo theo lượt nhập viện và ngày nằm trung bình của từng khoa, rồi suy ra số giường chiếm dụng. Ngày nằm trung bình thay đổi theo cơ cấu bệnh, nên nên dùng số của 3-6 tháng gần nhất thay vì số cả năm. Bài quản lý công suất giường bệnh cho thấy cách theo dõi công suất sử dụng để so với kết quả dự báo.
Thuốc và vật tư
Khoa dược dự báo theo lượt kê đơn của nhóm thuốc chính, ưu tiên các thuốc có hạn dùng ngắn hoặc giá trị lớn. Tồn tối thiểu tính theo dự báo cộng một khoảng đệm cho sai số, không nên đặt đệm theo cảm tính. Mô hình bệnh tật của cơ sở cũng cho biết nhóm thuốc nào sẽ lên, đọc kèm bài phân tích mô hình bệnh tật từ dữ liệu HIS.
Lịch trực tuần tới được xếp dựa trên lượt khám dự kiến theo từng khung giờ
Những lỗi khiến dự báo lượng người bệnh sai dù mô hình không có lỗi
- Dữ liệu bị đổi định nghĩa giữa chừng: HIS cũ và mới đếm lượt khám khác nhau, chuỗi nối lại bị gãy ở thời điểm chuyển đổi.
- Bỏ qua thay đổi vận hành: mở thêm phòng khám, đổi giờ làm việc, bật đặt lịch trực tuyến. Mỗi việc đổi hình dạng chuỗi và cần gắn cờ.
- Dự báo rồi để đó: không so sánh số thực với số dự báo hằng tháng thì không ai biết mô hình đã lệch.
- Dùng một mô hình cho mọi khoa: khoa sản, khoa nhi và khoa phục hồi chức năng có nhịp rất khác nhau.
- Nhầm cầu với lượng đã phục vụ: khi phòng khám kín lịch, lượt khám ghi nhận bằng công suất chứ không phải nhu cầu thực. Cần theo dõi số người bệnh bị từ chối hoặc phải hẹn sang ngày khác.
Điểm cuối thường bị bỏ sót. Bệnh viện có công suất bão hòa sẽ thấy chuỗi đi ngang và kết luận nhu cầu không tăng, trong khi hàng chờ ngoài cổng dài ra.
Quy trình vận hành dự báo hằng tháng
Một nhịp làm việc gọn cho phòng kế hoạch tổng hợp:
- Ngày đầu tháng, xuất chuỗi lượt khám và nhập viện của tháng trước từ HIS theo khoa.
- Gắn cờ sự kiện bất thường của tháng và làm sạch chuỗi.
- So số thực với số dự báo, ghi sai số theo khoa.
- Chạy lại dự báo cho 4-8 tuần tới và 3 tháng tới.
- Gửi trưởng khoa bảng kết quả kèm ngưỡng cảnh báo, họp 15 phút để chốt lịch trực và đặt vật tư.
- Lưu số dự báo lại để tháng sau đối chiếu.
Khi các báo cáo quản trị như báo cáo doanh thu theo thời gian thực và báo cáo hiệu suất bác sĩ đã chạy ổn trên HIS, việc thêm một báo cáo dự báo chỉ là thêm một lớp trên nguồn dữ liệu đó.
Bắt đầu từ một khoa và một quyết định
Chọn một khoa có lượt khám đông và lịch trực hay phải xin bổ sung người. Xuất 24 tháng lượt khám theo ngày, tính mốc "cùng kỳ tuần trước", rồi so với trung bình trượt có hệ số tháng trong 8 tuần giấu. Nếu mô hình đơn giản đã thắng mốc thì dùng nó xếp lịch trực tuần tới, sau một quý mới tính đến bước nâng cấp. Sau khi có kết quả từ một khoa, nhân rộng sang khoa khác sẽ nhanh hơn nhiều vì chuỗi số liệu và quy trình đã sẵn.
